In Medicina Critica è molto diffusa la pratica dell’incannulamento dei vasi come il cateterismo arterioso.

Per cateterismo arterioso si intende l’introduzione di una cannula o di un catetere all’interno di un’arteria palpabile (a eccezione dell’arteria carotide). Il cateterismo arterioso è usato frequentemente nella gestione dei pazienti critici ricoverati nei reparti intensivi, sub intensivi e in sala operatoria, sia per il monitoraggio continuo cruento della pressione ematica che per l’accesso alla circolazione sistemica per ottenere frequenti misurazioni dei gas sanguigni.

Le principali indicazioni sono:

• Il controllo emogasanalitico nei soggetti con problemi respiratori e/o di scambi gassosi [2,3];
• Il controllo emodinamico nei pazienti sottoposti a terapia farmacologica cardiovascolare (inotropi o vasopressori), per valutarne rapidamente gli effetti [2,3];
• Il controllo emodinamico invasivo durante e/o dopo l’esecuzione di interventi chirurgici complessi, lunghi e con rischio di emorragia (per esempio chirurgia toracica), o in soggetti emodinamicamente instabili [2,3];
• Determinazione della gittata cardiaca [4];

LE COMPLICANZE DEL CATETERISMO ARTERIOSO

Le complicanze iatrogene legate al posizionamento di una linea arteriosa, tra cui emorragia, infezioni, insufficienza vascolare, ischemia, trombosi, embolia e danno neuronale, sono ormai note [5].
Quindi, il sito di accesso deve essere scelto valutando: il comfort, la sicurezza, la gestione dell’antisepsi, la presenza di altri cateteri, la presenza di eventuali deformazioni anatomiche e il rischio di complicanze meccaniche.

Tenendo conto di ciò, prima di procedere all’inserimento di un catetere arterioso è opportuno verificare che il suo posizionamento non comprometta la circolazione distale al sito di collocamento, il che significa che i siti con deficit noti nella circolazione collaterale dovrebbero essere evitati [2].

Per esempio, in ambito medico, prima di procedere all’incannulazione dell’arteria radiale, viene impiegato il test di Allen per verificare la perfusione della mano attraverso l’occlusione alternata dell’arteria radiale e ulnare (Wright I. Vascular diseases in clinical practice. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1952) e valutare così la perveità del circolo collaterale (Fig. 1).

* TEST DI ALLEN VS ULTRASUONI

Il Test di Allen consiste nella compressione manuale delle 2 arterie del polso. Al paziente viene chiesto di stringere il pugno (o aprire e chiudere la mano), in modo da far defluire il sangue, finché la mano non diventa esangue (pallida perché non irrorata). Successivamente si chiede di aprire la mano e rilasciando la compressione sull’ulnare, se la mano riprende rapidamente colore (tempo inferiore ai 7 secondi), vuol dire che il circolo collaterale fornisce un flusso sufficiente a perfondere la mano e quindi si può procedere alla punzione della radiale perché, se si dovesse occludere, non viene compromessa la circolazione della mano. La pervietà è dubbia, se la mano riprende colore in 8-14 secondi ed è anormale se si superano i 14 secondi.

Bisogna tener conto che il valore del test di Allen è alquanto discutibile e non facilmente in grado di prevedere la comparsa di ischemia distale; alcuni studi difatti hanno potuto dimostrare un’adeguata perfusione con l’uso di altre tecniche, come gli ultrasuoni, che contraddicono i risultati del test di Allen [2].

A tal proposito, lo studio di Levin et al ha confrontato due differenti tecniche su 69 soggetti per valutarne l’utilità pratica immediata: in 34 soggetti è stato utilizzato l’ecografo e nella restante parte il test di Allen. I parametri di confronto sono stati:
• il tempo impiegato dal momento della puntura della cute all’inserimento del catetere in arteria
• il tempo impiegato per ogni tentativo di inserimento
• il numero dei tentativi
• il numero di cannule usate.

Quello che emerge è che l’utilizzo degli ultrasuoni aumenta il tasso di successo con riduzione del tempo di inserimento del catetere [6].
Inoltre, in una revisione sistematica, Shiloh et al. hanno dimostrato che rispetto al metodo della palpazione, la guida a ultrasuoni per il cateterismo arterioso è stata associata ad un miglioramento del 71% delle probabilità di successo al primo tentativo [7].

complicanze maggiori

L’altro aspetto da dover prendere in considerazione durante il posizionamento di una linea arteriosa è la presenza di lesioni traumatiche in prossimità del sito di inserimento e le infezioni locali ed ematiche associate al catetere.
Sulla base di una revisione sistematica condotta da Sheer et al possiamo concludere che l’incannulamento arterioso è una procedura relativamente sicura.

I tassi di incidenza per le complicanze maggiori come il danno ischemico permanente, la sepsi e la formazione di pseudoaneurismi sono bassi e simili per le arterie radiali, femorali e ascellari, verificandosi in meno dell’1% dei casi.

Tuttavia, bisogna essere consapevoli delle possibili gravi complicazioni che potrebbero insorgere. Pertanto, è importante utilizzare un catetere arterioso solo quando è indicato e selezionare con attenzione l’accesso di inserzione migliore per ogni paziente, in quanto ognuno ha vantaggi specifici e rischi associati [8]. In Tabella 1 si riportano i vantaggi e gli svantaggi degli accessi arteriosi più utilizzati [9].

Rischio di infezioni locali ed ematiche associate all’uso del catetere arterioso

Negli adulti l’incannulamento di siti alle estremità inferiori è associato a un rischio infettivo più alto rispetto all’incannulamento delle estremità superiori che quindi sono da preferire [3].
Uno studio osservazionale prospettico su 2018 soggetti ha analizzato l’incidenza di infezioni locali ed ematiche associate all’uso del catetere arterioso in caso di accesso radiale, brachiale, dorsale del piede e femorale. Lo studio ha trovato che l’inserimento del catetere in arteria femorale aumentava in modo significativo il rischio di infezioni rispetto all’inserimento in arteria radiale [10].

Quanto detto fino ad ora è ben evidenziato da una delle più autorevoli Linee Guida Internazionali in ambito vascolare, le CDC del 2011 (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections), le quali riportano le seguenti raccomandazioni per la gestione del catetere arterioso periferico:

 Il cateterismo arterioso viene utilizzato di routine principalmente in sala operatoria durante i grandi interventi chirurgici o nei setting di terapia intensiva per un attento monitoraggio dei pazienti in condizioni critiche. Anche se è generalmente considerata una procedura sicura con poche gravi complicazioni, è importante prendere in considerazione, prima del posizionamento di una linea arteriosa, la selezione appropriata del sito, le controindicazioni e le potenziali complicanze. Leggi l’articolo correlato: “Il posizionamento di un catetere arterioso”

BIBLIOGRAFIA

1. Clark VL1, Kruse JA. Arterial catheterization.Crit Care Clin. 1992 Oct;8(4):687-97.

2.Tegtmeyer K, Brady G, Lai S et al. Placement of an arterial Line. The New England Journal of Medicine 2006;354:15-3.

3. Centres for Disease and Control: CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.

4. Romano SM, Pistolesi M. Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med. 2002;30:1834–41

5.Cousins TR, O’Donnell JM. Arterial cannulation: a critical review. AANA J. 2004;72(4):267-271.

6.Levin PD, Sheinin O, Gozal Y. Use of ultrasound guidance in the insertion of radial arthery catheters. Critical Care Medicine 2003;31:481-4.

7.Shilo AL,Savel RH,Paulin LM,Eisen LA. Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2011;139:524–529. 

8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Crit Care. 2002;6(3):198–204.

9.   DossierInFad Cateterismo arterioso– anno 3, n. 37, marzo 2008

10. Lorente L, Santacreu R, Martìn MM et al. Arterial catheter-related infection of 2.949 catheters. Critical Care 2006;10:R83.

11. Beards SC, Doedens L, Jackson A, Lipman J. A comparison of arterial lines and insertion techniques in critically ill patients. Anaesthesia. 1994;49(11):968–73.

12. How to measure blood pressure using an arterial catheter: a systematic 5-step approach. Saugel B1,2, Kouz K3, Meidert AS4, Schulte-Uentrop L3, Romagnoli S5,6, Crit Care. 2020 Apr 24;24(1):172.

13. Reed M. Gardner. Direct Blood pressure measurement- Dinamic response requirements. Anesthesiology 54:227-236,1981.

14. Gilardi, R.Giannuzzi, K. WoldeSellasie, A. Piano, M. Pittiruti e G. Scoppettuolo, Mini-midline in difficult intravenous access patients in emergency department: A prospective analysis. The Journal of Vascular Access, 2019.

15. Pittiruti, G. Scoppettuolo, Manuale GAVeCeLT dei PICC e dei Midline, 2016.