La procedura di intubazione endotracheale svolge un ruolo importante nel mantenimento delle vie aeree di un paziente in vari contesti clinici, come interventi chirurgici, terapia intensiva ed emergenza.
Questa procedura medica consiste nel posizionare un tubo semirigido, chiamato tubo endotracheale, nella trachea, per consentire la ventilazione artificiale quando i polmoni non sono più in grado di fornire ossigeno sufficiente al sangue o quando il paziente non è più in grado di respirare (esaurimento, coma, anestesia).
Il tubo viene inserito nella bocca e poi introdotto tra le corde vocali con l’aiuto di un laringoscopio (può essere un video-laringoscopio), che guiderà il gesto con una migliore visibilità. Una cuffia all’estremità distale del tubo crea una tenuta per evitare che la saliva o il liquido dello stomaco passino intorno al tubo fino ai polmoni. Inoltre, impedisce la fuoriuscita del gas di ventilazione tra il tubo e la parete tracheale.
Tuttavia, questo processo può essere difficile in alcuni pazienti a causa di variazioni anatomiche, comunemente definite “vie aeree difficili”.
Quando un’intubazione può diventare difficile?
Secondo le Raccomandazioni SIAARTI per il controllo delle vie aeree e la gestione delle difficoltà
‘Si definisce intubazione difficile e/o impossibile la manovra, eseguita in posizione corretta della testa e con manipolazione della laringe, che sia stata caratterizzata da: a) laringoscopia difficile (intesa in senso lato); b) necessità di eseguire più di un tentativo; c) necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse da quelli standard; d) rinuncia e differimento.’
È importante identificare tra i pazienti che necessitano di intubazione endotracheale quelli che possono riscontrare problemi dovuti a intubazioni difficili per consentire ai medici di preparare e mitigare adeguatamente le potenziali complicanze. Quando si prende in considerazione l’intubazione si deve valutare attentamente il potenziale fallimento dell’intubazione e ottimizzare strategicamente vari fattori per aumentare le probabilità di successo.
In caso di intubazione difficile, il medico utilizzerà tecniche alternative e dispositivi specifici per ottenere un’intubazione di successo.
Tra i presidi indispensabili per facilitare l’intubazione endotracheale c’è la guida per tubi endotracheali denominata “Bougie”. La Bougie è un dispositivo che funge da guida per facilitare il posizionamento del tubo endotracheale. L’utilizzo di questo dispositivo può aumentare il successo dell’intubazione al primo tentativo, soprattutto se l’intubazione è difficile o la visione laringea è scarsa, migliorando la sicurezza e l’efficienza dell’intubazione.
L’incidenza di intubazione difficile riportata in letteratura varia notevolmente ed è compresa tra l’1% e il 2% di tutte le intubazioni in sala operatoria e tra l’11% e il 50% al di fuori della sala operatoria [3]. Uno dei criteri frequentemente utilizzati per diagnosticare l’intubazione difficile è la classificazione di Cormack e Lehane che definiscono l’intubazione più o meno difficile a seconda della visione della glottide offerta dalla laringoscopia ma possono essere utilizzati anche altri criteri.
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Quali sono i principali campi di applicazione delle guide per tubi endotracheali?
TERAPIA INTENSIVA
La gestione delle vie aeree e dell’intubazione dei malati critici è una procedura ad alto rischio comunemente eseguita nell’unità di terapia intensiva ed associata ad un’elevata incidenza di complicanze. I pazienti critici hanno una maggiore frequenza di vie aeree difficili e, sicuramente, aumentare il successo al primo tentativo consente una riduzione delle complicanze associate. L’intubazione tracheale guidata da Bougie può facilitare la procedura e rappresentare uno tra gli strumenti che aumenta la sicurezza della procedura.
EMERGENZA
L’obiettivo dell’intubazione endotracheale in ambito di emergenza è proteggere le vie aeree del paziente e ottenere il successo al primo tentativo. Esistono molte indicazioni per l’intubazione endotracheale, tra cui scarso drive respiratorio, pervietà discutibile delle vie aeree, ipossia e ipercapnia.
Alcuni studi suggeriscono come probabilmente la Bougie, utilizzata come ausilio nel primo tentativo di intubazione e non come dispositivo di salvataggio, sia in ambito intraospedaliero che extraospedaliero, possa essere associata ad un aumento del successo nelle intubazioni di emergenza.
ANESTESIA (es. CHIRURGIA TORACICA)
L’intubazione endotracheale è una pratica molto comune in sala operatoria. Tuttavia, in alcune situazioni, l’intubazione può diventare difficile a causa di varie sfide anatomiche, fisiologiche o tecniche. La gestione di tali scenari richiede una competenza per garantire un’adeguata ventilazione e un controllo delle vie aeree durante l’anestesia.
In particolare, in chirurgia toracica, la gestione delle vie aeree difficili è molto specifica e più complessa rispetto ad altre specialità, a causa della necessità di separazione o isolamento polmonare, a seconda della situazione del paziente e delle esigenze chirurgiche e della maggior presenza di anomalie associate alle vie aeree superiori e inferiori, che possono essere alterate dalla coesistenza di un tumore orofaringeo o laringeo, da precedenti interventi chirurgici, dalla radioterapia e da anomalie tracheali o bronchiali che possono complicare l’intubazione. Inoltre, l’intubazione con tubi a doppio lume è più complessa e può risultare difficile anche in pazienti in cui l’intubazione orotracheale standard sarebbe facile.
Anche in questo setting per la gestione delle vie aeree difficili pianificate o non pianificate gli introduttori sono dispositivi essenziale in quanto consentono di guidare e facilitare l’intubazione.
L’intubazione con tubo endotracheale a doppio lume, necessaria per la chirurgia toracica e altre operazioni che richiedono la separazione polmonare, nel caso di vie aeree difficili, rende essenziale l’utilizzo di un introduttore con diametro esterno più piccolo rispetto ai tradizionali introduttori che si possono impiegare con tubi endotracheali a singolo lume. Infatti, la presenza del doppio lume rende la sezione del singolo lume di diametro inferiore rispetto a quella di un tubo endotracheale a lume singolo.
AMBITO PEDIATRICO / NEONATALE
La letteratura riporta che l’incidenza delle intubazioni difficili nell’unità di terapia intensiva pediatrica è del 9%. Mentre, l’entità delle difficoltà di intubazione nell’UTIN non è nota, ma una revisione di Sawyer et al. [9] hanno indicato un’incidenza in terapia intensiva neonatale del 14%.
Le intubazioni difficili erano più comuni nei neonati prematuri di piccole dimensioni e altamente legate a eventi avversi e gravi desaturazioni di ossigeno. [9] Questo è dovuto al fatto che i bambini hanno un’anatomia e una fisiologia uniche, soprattutto se si parla di neonati a termine o pretermine. Questa tipologia di pazienti è, infatti, a maggior rischio di complicazioni respiratorie e traumatiche dovute alla gestione delle vie aeree. La maggior parte dei dispositivi disponibili per la gestione delle vie aeree non sono specificamente progettati o testati per l’uso nei bambini. Uno studio più recente del 2021 (Disma et al. [12]) conferma come l’incidenza di intubazione tracheale difficile nei bambini con meno di 60 settimane, con conseguente grave ipossiemia, sia molto elevata.
In ambito pediatrico, in presenza di vie aeree difficili, le linee guida raccomandano di valutare in primis se il paziente può essere ventilato con maschera facciale. Qualora non fosse possibile, si propone di optare per la maschera laringea. Se invece risulta necessaria l’intubazione tracheale, sicuramente è da evitare la tecnica alla cieca, preferendo l’impiego di introduttori/BOUGIE per il tubo tracheale delle dimensioni adatte all’anatomia del paziente, perché offrono anche la possibilità di somministrare ossigeno durante tutta la procedura.
L’intubazione tracheale nei pazienti critici è una procedura comune e ad alto rischio. Tentativi ripetuti o prolungati aumentano il rischio di complicanze, rendendo il successo tempestivo al primo tentativo l’obiettivo nella gestione delle vie aeree in questi pazienti.
L’utilizzo di presidi come l’introduttore/bougie può rappresentare un valido supporto nella gestione delle vie aeree durante l’ossigenazione dei pazienti critici prima e durante la procedura di intubazione. Questo approccio può contribuire a mitigare diversi rischi e migliorare la sicurezza della procedura in contesti in cui l’intubazione standard potrebbe essere difficoltosa.
Bibliografia
[1] SIAARTI, LINEE GUIDA. Petrini, F., Accorsi, A., Adrario, E., Agrò, F., Amicucci, G., Antonelli, M., Azzeri, F., Baroncini, S., Bettelli, G., Cafaggi, C., Cattano, D., Chinelli, E., Corbanese, U., Corso, R., Della Puppa, A., Di Filippo, A., Facco, E., Favaro, R., Favero, R., … Zauli, M. (2005). Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e la gestione delle difficoltà. Minerva Anestesiologica, 71(11), 617-657.
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[11] Gruppo di Studio Siaarti(2001). Raccomandazioni per l’intubazione difficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in età pediatrica
[12] Disma, Nicola, et al. “Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British: Journal of Anaesthesia: joint guidelines.” European Journal of Anaesthesiology| EJA 41.1 (2024): 3-23.
