Perché le camere impiantabili si occludono?
È tutta questione di effettuare in maniera corretta la rimozione dell’ago di Huber a pressione positiva. In questo articolo spiegheremo le cause dell’occlusione delle camere impiantabili e come prevenirle.
Cosa sono e a cosa servono le camere impiantabili
Le camere impiantabili (port) sono dispositivi molto importanti ed ampiamente utilizzati per la cura delle patologie oncologiche, ma anche in caso di malattie metaboliche (es. deficit enzimatici), pazienti cronici, malattie ematologiche e fibrosi cistica (5).
I sistemi totalmente impiantabili sono caratterizzati da un catetere venoso centrale (la cui punta arriva in giunzione atrio-cavale) connessi ad una camera (reservoir) e sono interamente sottocutanei.
Sono suddivisi in port toracici, PICC port e port femorali.
La posizione centrale della punta consente l’infusione sicura di soluzioni di qualunque pH e qualunque osmolarità, grazie all’alto flusso ematico (es.: circa 2 litri/min nella vena cava superiore del paziente adulto) che diluisce la potenziale lesività di tali soluzioni sull’endotelio (4).
Vuoi saperne di più sulle camere impiantabili?
Leggi l’articolo “Destinazione d’uso e applicazioni dei port”
L’accesso alle camere impiantabili: gli aghi di Huber
Per accedere ai sistemi totalmente impiantabili è necessario utilizzare degli aghi speciali non carotanti: gli aghi di Huber.
Un ago non carotante è caratterizzato da un ago con tagliente orientato a 90° (angolo di accesso rispetto al setto in silicone della camera impiantabile). Questa peculiarità consente di pungere più volte la camera senza provocare lacerazioni al sigillo di silicone, prevenendo così l’asportazione di materiale dal setto in silicone.
Inoltre, il tagliente non carotante rende gli aghi di Huber più semplici sia durante l’inserimento, in quanto è richiesta una minor forza in fase di puntura, che durante l’estrazione, rendendoli meno dolorosi per il paziente.
L’occlusione nelle camere impiantabili
Come per ogni altro dispositivo per accesso venoso, è fondamentale garantire che un sistema totalmente impiantabile resti in sede per tutta la durata della terapia alla quale il paziente si dovrà sottoporre. Pertanto, è di vitale importanza evitare l’insorgenza di complicanze.
Una complicanza comune è l’occlusione del catetere, a cui consegue la parziale e totale impossibilità di infondere e/o aspirare. Si parla di occlusione parziale quando si presenta difficoltà o impossibilità di prelevare sangue, mentre l’infusione risulta possibile, sebbene talvolta non sia ottimale. L’occlusione è, invece, totale quando non è possibile né aspirare né infondere.
Cosa causa l’occlusione nelle camere impiantabili?
L’occlusione del sistema totalmente impiantabile può avvenire per diversi motivi:
- Formazione di trombi causati da reflusso ematico
- Cristallizzazione di farmaci
- Precipitazione di farmaci
- Depositi lipidici
In particolare, per quanto riguarda i port, l’occlusione si verifica molto di frequente a causa di trombi da reflusso ematico. Ciò è da ricondurre al momento in cui l’ago di Huber viene rimosso dalla camera.
In fase di rimozione dell’ago di Huber, esso trascina il setto in silicone del reservoir, causando un’aspirazione significativa e un conseguente reflusso di sangue nel catetere. Quando l’ago viene completamente ritirato, il setto ritorna in posizione, ma un residuo di sangue rimane sulla punta del catetere che, coagulandosi, porta ad un’occlusione del catetere.
L’elemento chiave per evitare il reflusso di sangue nel catetere e la sua conseguente occlusione è il lavaggio a pressione positiva dell’ago di Huber mentre viene rimosso.
Quali sono gli obiettivi della rimozione degli aghi di Huber esercitando una pressione positiva?
Gli obiettivi della pressione positiva durante la rimozione dell’ago di Huber sono i seguenti:
- Prevenire il reflusso ematico
- Prevenire l’ostruzione del port (complicanze incidenza 28%)
- Evita l’infusione di eparina
- Ridurre l’utilizzo di fibrinolitici (urochinasi)
A volte nemmeno la pressione positiva è sufficiente… vediamo perché!
L’ostruzione del reservoir è un evento molto comune, come documentato in letteratura (1, 2, 3) ed è dovuta a:
1. tecnica di lavaggio impropria
2. pressione positiva inefficace
Allora perché il sangue risale nella punta del catetere se viene applicata una pressione positiva quando si ritira l’ago di Huber?
Spesso la rimozione dell’ago di Huber a pressione positiva viene applicata come segue:
- Lavaggio del reservoir con 10 ml di soluzione fisiologica (o 20 ml in caso di utilizzo della camera impiantabile per sangue o emoderivati) utilizzando la tecnica push-pause (lavaggio pulsato e non continuo)
- Lock del dispositivo con soluzione fisiologica o con citrato, con il 120% del volume morto del catetere
- Al termine del processo di lock, viene clampata la prolunga dell’ago mentre si continua ad infondere
- Rimozione dell’ago di Huber
Nonostante vengano seguiti tutti questi step, a volte si verificano comunque casi di occlusione dei sistemi totalmente impiantabili. Capiamo il perché!
La pressione positiva viene applicata prima del clampaggio, ma non permane una volta che la clamp viene chiusa, generando così un riempimento di materiale ematico nella punta del catetere quando l’ago viene sfilato dal setto.
Affinché il lavaggio a pressione positiva sia efficace la prolunga, l’ago, il reservoir e il catetere devono consentire il passaggio della soluzione di lock proveniente dalla siringa.
Quali procedure seguire per garantire la pressione positiva efficace durante la rimozione dell’ago di Huber?
Per garantire una pressione positiva efficace durante la rimozione dell’ago di Huber esistono tre tecniche (4):
- In fase di rimozione di un ago di Huber retto senza prolunga a cui è connessa una siringa mediante luer lock, la rimozione può essere effettuata da un solo operatore (l’ago viene rimosso mentre l’operatore continua l’infusione);
- Per rimuovere un ago di Huber standard sono, invece, necessari due operatori: un operatore che mantiene la pressione positiva continuando l’infusione con la siringa mentre il secondo operatore rimuove l’ago di Huber usando entrambe le mani (una per tenere il reservoir o la base dell’ago e una per estrarre l’ago stesso);
- Utilizzando aghi di Huber speciali a pressione positiva con i quali, anche se con prolunga, la rimozione può essere effettuata dal singolo operatore.
Confronto degli outcome generati tra l’uso di aghi di Huber standard e di aghi di Huber a pressione positiva
Dopo una revisione della letteratura esistente sulle occlusioni del reservoir, l’ospedale Saint-Louis di Parigi ha elaborato la seguente sintesi, in cui confronta gli aghi standard con gli aghi a pressione positiva reale durante la rimozione (con una sola mano):
Dalla tabella di confronto riportata in figura, si evince come la probabilità di occlusione iniziale del reservoir e, di conseguenza l’utilizzo di urochinasi, siano inferiori quando vengono utilizzati aghi di Huber speciali a pressione positiva.
Occlusione di una camera impiantabile: una questione di costi e disagi
Una camera impiantabile occlusa comporta un aumento dei costi dati dal materiale necessario al tentativo di risoluzione, tra cui la natura della soluzione disostruente, e dal tempo impiegato dall’infermiere/medico per compiere le manovre di disostruzione. Inoltre, non sempre tali manovre risultano efficaci a disostruire il catetere.
Infatti, nel caso peggiore bisogna rimuovere il dispositivo e sostituirlo con uno nuovo: ciò crea un disagio per il paziente e un ulteriore aumento dei costi, in termini di tempo del clinico che rimuove la camera impiantabile ostruita e, se necessario, ne posiziona una nuova, della sala dedicata e del materiale necessario alla rimozione e al successivo riposizionamento.
In uno studio di M. Tournoud et. al (6), sono stati messi a confronto i costi legati all’uso di questi aghi di Huber a pressione positiva (che consentono la rimozione con una sola mano) rispetto agli aghi di Huber standard, che ha portato alla seguente conclusione:
L’utilizzo sistematico degli aghi Huber per la rimozione con una sola mano, conformi alle linee guida di buona pratica clinica, ha portato a un minor numero di occlusioni del catetere e a una significativa riduzione dei costi maggiore di 34.000 euro per 10.000 aghi di Huber utilizzati.
Un minor numero di occlusioni ha conseguentemente portato ad una riduzione delle manovre di disostruzione e dell’utilizzo di urochinasi. Per quanto riguarda l’uso dell’urochinasi, è stato riscontrato che le manovre di disostruzione sono diminuite con l’uso dell’ago a rimozione con una sola mano:
Il risparmio annuale di tutto il materiale necessario durante gli interventi di disostruzione è significativo, poiché in un ospedale che si occupa di pazienti oncologici attraverso servizi di day hospital e oncologia, l’uso degli aghi Huber può avere un impatto molto importante.
Per quanto riguarda i problemi di occlusione del reservoir, è importante ricordare che il corretto uso di materiale appropriato, in questo caso di aghi di Huber a rimozione con una mano, consente di:
- avere un impatto positivo e significativo sui costi dei materiali
- garantire il mantenimento a lungo termine della pervietà del sistema impiantabile, prevenendo in questo modo conseguenze negative per il paziente (manipolazioni multiple del dispositivo, aumento del rischio di infezione, ritardo nel trattamento, posizionamento di un altro serbatoio in caso di fallimento).
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BIBLIOGRAFÍA
1. C.C. Hsieh et.al Analysis of risk factors for central venous port failure in cancer patients. World J. Gastroenterol.; 15(37): 4709-14 – 2009
2. S.M. Hou et.al Comparisons of outcomes and survivals for two central venous access port systems. Journal of Surgical Oncology.; 91: 61-6 – 2005
3. Subramaniam et.al, Incidence of mechanical malfunction in low-profile subcutaneous implantable venous access devices in patients receiving chemotherapy for gynecologic malignancies. Gynecologic Oncology.; 123: 54-7 – 2011
4. Raccomandazioni aziendali per la prevenzione delle complicanze associate agli accessi venosi -Procedure 2021 – Gavecelt
5. Principi di gestione dei sistemi totalmente impiantabili, Francesca Rossetti, Anestesia e Rianimazione A.O.U. Meyer
6. M. Tournoud et.al, Economic and organizational impact of the systematique use of single-hand secured huber needle (positive-pressure) in french hospitals, Hôpital Saint-Louis, APHP, Université Denis-Diderot, Paris 7, France.stve consultants – 2013
7. C J Whigham et al., Incidence and management of catheter occlusion in implantable arm ports: results in 391 patients, J Vasc Interv Radiol. ;10(6):767-74, junio de 1999
8. Georg Seifert et.al, Intraluminal instillation of urokinase and autologous plasma: a method to unblock occluded central venous ports, BMC Cancer volume
