La scelta del vaso più adatto per il posizionamento di un catetere venoso è il primo passo per la prevenzione delle complicanze, in particolar modo di quelle trombotiche [1].
In questo articolo vedremo come effettuare una corretta valutazione ecografica per scegliere il vaso più adatto al dispositivo da posizionare.
Per approfondire i protocolli di valutazione ecografica e l’importanza dell’ecografia negli accessi vascolari leggi l’articolo:
“L’importanza dell’ecografia negli accessi vascolari”
Valutazione delle vene e delle strutture circostanti
I criteri per la valutazione dell’adeguatezza della vena sono:
- il calibro
- la profondità
- la facile accessibilità
- l’eventuale tendenza a collassarsi durante la fase inspiratoria
- l’eventuale vicinanza con strutture arteriose che possono comprimerla ritmicamente con la loro pulsazione
- exit site
Dal punto di vista ecografico, posizionando la sonda in modo che il fascio ultrasonoro sia perpendicolare all’asse della vena (asse corto), si otterrà una sezione trasversale dei vasi che appariranno come immagini anecogene circolari [2] e sarà possibile visualizzare le strutture nervose circostanti le quali appariranno con la classica struttura a nido d’ape.
Per distinguere tra un’arteria e una vena bisogna effettuare una prova con la sonda ecografica: esercitando una leggera pressione sulla cute sarà possibile distinguere tra arterie e vene, in particolare:
- La vena risulterà comprimibile e non pulsatile,
- L’arteria risulterà non comprimibile e pulsatile.
Questo accade perché le vene sono a parete sottile e comprimibili, mentre le arterie presentano una parete spessa ed incomprimibili (per via dello strato muscolare che le caratterizza). Altre caratteristiche che ci aiutano a distinguere le vene dalle arterie sono la presenza di valvole e la forma ovoidale per le vene, a differenze delle arterie che invece sono avalvolate e tondeggianti.
Valutazione del calibro del vaso
Le linee guida internazionali raccomandano la scelta di una vena il cui calibro sia almeno tre volte il calibro del catetere, ciò significa che cateteri da 4 Fr richiedono vene di almeno 12 Fr (4 mm), cateteri da 5 Fr richiedono vene di almeno 15 Fr (5 mm) e così via [1].
Scegliere il calibro adeguato della vena rispetto al dispositivo vascolare da impiantare è una delle più importanti considerazioni da effettuare per ridurre le complicanze post-impianto.
La misurazione del calibro del vaso avviene tramite controllo ecografico, posizionando la sonda in asse corto e misurando il diametro della struttura anecogena circolare visualizzata
Con la maggior parte degli ecografi è possibile salvare e memorizzare le misurazioni effettuate così da includerle all’interno del referto del paziente.
Se nella popolazione adulta e pediatrica le raccomandazioni riguardanti la valutazione del calibro del vaso risultano essere ben definite, nel caso dei neonati, in cui non si hanno sufficienti dati riguardanti il calibro dei vasi, non si ha altrettanta chiarezza.
Tuttavia, uno studio recentemente condotto [3] ha dimostrato che la valutazione ecografica dei vasi è eseguibile su qualsiasi neonato, indipendentemente dal peso, e porterebbe ad una riduzione delle complicanze trombotiche che colpiscono in particolar modo questa fetta di popolazione.
Per approfondire i protocolli di valutazione ecografica e l’importanza dell’ecografia negli accessi vascolari neonatali leggi l’articolo:
“L’importanza dell’ecografia negli accessi vascolari neonatali: tip navigation e tip location”
Nell’adulto un’altra valutazione importante da effettuare è la superficialità della vena: idealmente deve essere a circa 2 cm al di sotto del piano cutaneo.
Valutazione del decorso del vaso
Una volta determinato il vaso di calibro adeguato, l’operatore dovrà accertarsi che lo stesso sia comprimibile per tutto il suo decorso [1].
Mediante l’utilizzo della sonda ecografica, anche in questo caso in posizione di asse corto, si avanza a partire dal possibile sito di venipuntura e si esercita una leggera pressione assicurandosi volta per volta che la vena collabisca.
Questa valutazione è importante per individuare eventuali trombi preesistenti all’interno della vena, che renderebbero complesso e sconsigliato il posizionamento dell’accesso vascolare per non compromettere la funzionalità del dispositivo.
Il trattamento dei pazienti ospedalizzati e non, spesso rende indispensabile l’utilizzo di dispositivi per accesso venoso i quali sono associati a complicanze di vario tipo, alcune delle quali possono essere evitate adottando opportune pratiche già nella prima fase dell’impianto, tra cui uno dei più importanti è l’utilizzo dell’ecografia per la scelta del vaso più adeguato.
La corretta formazione e conoscenza dei diversi protocolli di valutazione ecografica per il posizionamento degli accessi vascolari tanto periferici quanto centrali contribuisce al successo dell’impianto, al ridurre l’insorgenza delle complicanze sia intra-procedurali che post-procedurali, e quindi consentono di effettuare la terapia prescritta nelle migliori condizioni possibili per il paziente.
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Bibliografia
1 Raccomandazioni GAVeCeLT 2021 per l’indicazione, l’impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso.
2 Brescia, F., Pittiruti, M., Spencer, T. R., & Dawson, R. B. (2022). The SIP protocol update: Eight strategies, incorporating Rapid Peripheral Vein Assessment (RaPeVA), to minimize complications associated with peripherally inserted central catheter insertion. The Journal of Vascular Access, 11297298221099838.
3 Barone G, D’Andrea V, Vento G, Pittiruti M. A Systematic Ultrasound Evaluation of the Diameter of Deep Veins in the Newborn: Results and Implications for Clinical Practice. Neonatology. 2019;115(4):335-340.
