Storia ed evoluzione del posizionamento del port 

Il posizionamento del port si è evoluto molto dagli anni 70 ad oggi, subendo dei cambiamenti drastici.

Negli anni 70 -80 veniva posizionato tramite venolisi. Questa tecnica aveva numerosi svantaggi essendo una metodica molto invasiva ad alto rischio infettivo ed emorragico, aumentando quindi il rischio di insuccesso, oltre a comportare costi elevati e tempistiche di impianto molto lunghe.   

Dagli anni 80 in poi si è iniziata a praticare la venipuntura “blind” (alla cieca). La venipuntura mostrava numerosi vantaggi rispetto la venolisi come basso costo, bassa invasività e quindi riduzione di rischi e insuccessi, e rapidità nella manovra. I problemi però si riscontravano in complicanze frequenti (>0.5%) da venipuntura centrale percutanea poiché effettuata in modalità appunto “blind”.  

Queste complicanze consistono in un alto rischio di pneumotorace, puntura arteriosa accidentale, ematoma locale, emotorace, emomediastino. A queste si aggiungono punture ripetute per trovare la vena, rischi di malposizionamenti, aritmie dovute al passaggio della guida metallica, e quindi in conclusione un elevato rischio di fallimento.     

Dal 2000 in poi venne introdotta la venipuntura “eco -guidata”. L’utilizzo dell’ecografo nella venipuntura centrale percutanea ha portato a minimizzare le complicanze, a migliorare la scelta della vena valorizzando la puntura della vena giugulare interna, della vena anonima e della vena ascellare rispetto alla vena succlavia oltre che minimizzare il numero di tentativi di puntura.   

La procedura è diventata più sicura, più facile, più rapida e meno costosa. (Fonte: “Posizionamento ecoguidato dei Port” – Mauro Pittiruti, Università Cattolica, Roma) 

Con il termine PICC-port ci riferiamo ai port brachiali inseriti con la stessa metodica dei PICC del XX secolo, ovvero: venipuntura ecoguidata di vene profonde del braccio, tecnica del microintroduttore (tecnica di Seldinger modificata) e verifica del posizionamento della punta mediante metodo dell’ECG intracavitario.  

La fase di puntura e incannulamento della vena, nonché il posizionamento della punta alla giunzione cavoatriale, sono i medesimi di quelli descritti per il PICC. Unica differenza è che l’exit site attraverso il quale vengono introdotti prima la guida metallica poi il micro -introduttore-dilatatore e infine il catetere stesso, viene incisa trasversalmente ampliandola in senso laterale, così da preparare la tasca in cui inserire la camera.  

Mediante una appropriata infusione di 10-15 ml di anestetico locale (es.: ropivacaina 0,5 -0,75%), viene creata una tasca sottocutanea in cui viene alloggiato il reservoir.  Il taglio viene poi chiuso con uno strato di punti intradermici riassorbibili ed un accostamento cutaneo con colla istoacrilica. 

Nel XX secolo la procedura di inserimento dell’“arm port” era esclusivamente medica e veniva eseguita in sala operatoria o radiologica, mediante incannulazione blind di vene alla piega del gomito con la tasca che poteva essere nel braccio o nell’avambraccio.  

Questo era mal tollerato dal paziente e ad alto rischio di complicanze. Ora è una procedura anche infermieristica, che può essere eseguita in ambiente dedicato, con venipuntura eco-guidata e la tasca nel terzo medio del braccio comportando un’elevata riduzione dei costi e un minor rischio di complicanze. (Fonte: “Il PICC port” – Alessandro Emoli, Università Cattolica, Roma).  

Non ci sono ancora moltissimi studi in letteratura posteriori al 2010 sulla tecnica ecoguidata, l’IC-ECG e tutte le accortezze necessarie alla buona riuscita dell’impianto (camera low profile, diametro del catetere compatibile con il diametro della vena, corretta zona di punzione sul braccio), riguardanti il PICC-port.  

In tutti gli studi finora pubblicati appare evidente come questo dispositivo vascolare sia sicuro per la somministrazione della chemioterapia, con risultati clinici simili ai tradizionali dispositivi di accesso vascolare a lungo termine (catetere centrale inserito perifericamente, PICC, e dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile, port) e con tassi simili di complicanze postoperatorie precoci rispetto ai dati esistenti della tecnica convenzionale.  

Il vantaggio ulteriore rispetto al port tradizionale sta nel basso rischio intraoperatorio azzerando complicanze come pneumotorace, puntura arteriosa, ematoma del collo, sindrome da pinch-off e portando, inoltre, ad una maggiore soddisfazione del paziente sia in termini di semplicità di gestione che di estetica. [2],[14] 

BIBLIOGRAFIA

1. Piran, Siavash, et al. “Incidence and risk factors of symptomatic venous thromboembolism related to implanted ports in cancer patients.” Thrombosis research 133.1 (2014): 30 -33.
2. Bertoglio, Sergio, et al. “PICC -PORT totally implantable vascular access device in breast cancer patients undergoing chemotherapy.” The Journal of Vascular Access (2019): 1129729819884482.
3. Mori, Yukiko, et al. “A retrospective analysis on the utility and complications of upper arm ports in 433 cases at a single institute.” International journalof clinical oncology 21.3 (2016): 474-482.
4. Fabio Conti, Enrico Cortesi, Baudolino Mussa, Rosario Spina, Lara Tollapi, Roberto Verna, “RECEPIMENTO ED APPLICABILITA’ SUL TERRITORIO ITALIANO DELLE PRINCIPALI LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI INTERNAZIONALI SUGLI ACCESSI VENOSI.”
5. Pittiruti, Mauro, and Giancarlo Scoppettuolo. “Manuale GAVeCeLT dei PICC e dei Midline: Indicazioni, impianto, gestione.” Elsevier Italia, 2016.
6. Walser, Eric M. “Venous access ports: indications, implantation technique, follow-up, and complications.” Cardiova scular and interventional radiology 35.4 (2012): 751-764.
7. Vescia, S., et al. “Management of venous port systems in oncology: a reviewof current evidence.” Annals of Oncology 19.1 (2008): 9 -15.
8. Maki, Dennis G., Daniel M. Kluger, and Christopher J. Crnich. “The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies.” Mayo Clinic Proceedings. Vol. 81. No. 9. Elsevier, 2006.
9. O’Grady, Naomi P., et al. “Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.” MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports 51.RR -10 (2002): 1-29.
10. Gallieni, Maurizio, Mauro Pittiruti, and Roberto Biffi. “Vascular access in oncology patients.” CA: a cancer journal for clinicians 58.6 (2008): 323 -346.
11. Yildizeli, B., et al. “Complications and management of long -term central venous access catheters and p orts.” The journal of vascular access 5.4 (2004): 174-178.
12. Dougherty, Lisa. Central venous access devices: care and management. Wiley-Blackwell, 2007.
13. Dal Molin, Alberto, et al. “The late complications of totally implantable central venous access ports: th e results from an Italian multicenter prospective observation study.” European Journal of Oncology Nursing 15.5 (2011): 377-381.
14. Merlicco, D., M. Lombardi, and M. C. Fino. “PICC -PORT: Valid indication to placement in patient with results of extensive skin burns of the neck and chest in oncology. The first case in the scientific literature.” International Journal of Surgery Case Reports 68 (2020): 63 -66.
15. Pittiruti, Mauro, et al. “Il protocollo ISALT 2 per l’impianto degli accessi venosi centrali a lungo termine: una proposta GAVeCeLT per un approccio più sicuro e costo-efficace.” Osp Ital Chir 16 (2010): 359 -368.
16. Association for Vascular Access (AVA). Position Statement on the Use of Real-Time Imaging Modalities for Placement of Central Venous Access Devices. 2008; www.avainfo.org.
17. La Greca, Antonio. “TECNICA DI IMPIANTO DI ACCESSI VENOSI A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE NEL MALATO ONCOLOGICO.” MANUALE PRATICO DI NUTRIZIONE PARENTERALE IN ONCOLOGIA: 81.
18. Zimlichman, Eyal, et al. “Health care–associated infections: a meta -analysis of costs and financial impact on the US health care system.” JAMA internal medicine 173.22 (2013): 2039 -2046.
19. Pittiruti, Mauro, et al. “The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study.” The journal of vascular access 13.3 (2012): 357 -365.