Anestesia loco-regionale: blocco del plesso brachiale

L’anestesia loco-regionale consiste nel mettere in contatto con le fibre nervose un agente anestetico in grado di bloccare la conduzione dell’impulso nervoso in un modo specifico, temporaneo e reversibile. Il livello in cui il blocco si verifica indica che tipo di anestesia loco-regionale venga effettuata:

• Radici nervose: ANESTESIA EPIDURALE E SPINALE
• Tronchi nervosi: PLESSICA E BLOCCHI DEI NERVI PERIFERICI
• Terminazioni nervose: ANESTESIA LOCALE

A seconda della zona da operare si parla quindi di diversi ‘blocchi di plesso’. I fondamentali sono:

– Plesso Brachiale (per la chirurgia degli arti superiori)

– Plesso Lombare e Plesso Sacrale (per la chirurgia degli arti inferiori)

PLESSO BRACHIALE

ANATOMIA

Il plesso brachiale interessa gli arti superiori e viene effettuato a livello del collo se si interviene anche sulla spalla, o a livello dell’ascella se interessa la zona dall’ascella in giù verso la mano. Il plesso brachiale è formato, nell’85% dei casi, dalle anastomosi che si scambiano tra loro i rami anteriori degli ultimi 4 nervi cervicali (V, VI, VII, VIII) e da gran parte del ramo anteriore del primo nervo toracico (C5-T1).

Nel 15% delle persone alla costituzione del plesso concorrono anche fibre derivanti dai rami anteriori del IV nervo cervicale e del II nervo toracico. Il ramo anteriore del V nervo cervicale (che si anastomizza anche col IV cervicale) si unisce con il ramo anteriore del VI nervo cervicale per formare un tronco unico detto corda primaria superiore. Il ramo anteriore del VII nervo cervicale decorre isolato e forma la corda primaria media. Il ramo anteriore dell’VIII nervo cervicale si anastomizza col ramo anteriore del I nervo toracico costituendo la corda primaria inferiore.

Ogni corda primaria si divide in 2 rami: anteriore e posteriore. Il ramo anteriore della corda primaria superiore si unisce al ramo anteriore della corda primaria media per formare un unico tronco, la corda secondaria superiore o laterale. Il ramo anteriore della corda primaria inferiore continua isolato e va a costituire la corda secondaria inferiore o mediale. I rami posteriori delle 3 corde primarie si anastomizzano e costituiscono la corda secondaria media detta posteriore.

Riguardo all’arteria ascellare i rapporti sono i seguenti: la corda II superiore si trova lateralmente alla prima porzione dell’arteria, la corda II inferiore è situata medialmente all’arteria e posteriormente alla vena ascellare, la corda II media è situata posteriormente all’arteria. Le 3 corde II danno poi i loro rami terminali nella cavità ascellare a livello della faccia posteriore del muscolo piccolo pettorale. Dal fascio o corda laterale si forma il nervo muscolo-cutaneo e la radice laterale del nervo mediano. Il fascio mediale origina la radice mediana del nervo mediano, il nervo ulnare, il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, il nervo cutaneo mediale del braccio. Il fascio posteriore genera il nervo radiale ed il nervo ascellare. Inoltre, il plesso brachiale si anastomizza con il plesso cervicale attraverso un ramo di C4, con i gangli simpatici cervicali e con il nervo frenico attraverso un ramo di C5 (con importanti riflessi clinici).

BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE

Per effettuare un blocco del plesso brachiale, troviamo quattro approcci principali [2]:

1. Approccio interscalenico

Per la chirurgia della spalla e della clavicola. Il blocco Interscalenico consiste nell’iniezione di anestetico intorno alle radici/tronchi del plesso brachiale, al loro passaggio tra i muscoli scaleno anteriore e medio a livello della cartilagine cricoidea. Il paziente viene posizionato supino con il capo ruotato controlateralmente al lato da bloccare. I punti di repere sono il muscolo sternocleidomastoideo, i muscoli scaleno anteriore e medio, la vena giugulare esterna e la cartilagine cricoide. Se si utilizza l’elettrostimolazione, si ricerca una chiara risposta motoria distalmente alla spalla con intensità di corrente di 1,5 mA. Per una corretta localizzazione è necessario evidenziare le clonie del muscolo deltoide (stimolazione del nervo ascellare), se l’intervento e previsto sulla spalla, oppure del muscolo bicipite, se l’intervento e previsto a livello del terzo prossimale dell’omero.

2. Sovraclaveare

È un blocco molto esteso, utilizzato per chirurgia di omero, gomito, avambraccio e mano. Il blocco Sovraclaveare consiste nell’iniezione di anestetico intorno alle divisioni del plesso brachiale all’interno del comparto della guaina, posterolateralmente all’arteria succlavia. I punti di repere sono rappresentati da clavicola, porzione clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e muscolo scaleno anteriore. Il paziente viene posizionato supino con il capo ruotato controlateralmente al lato da bloccare.

3. Infraclaveare

Spesso fatto come alternativa al sovraclaveare, per la maggior sicurezza e semplicità di esecuzione del blocco. Il blocco infraclaveare consiste nell’iniezione di anestetico posteriormente all’arteria succlavia, che da qui diffonde intorno alle corde del plesso brachiale. I punti di repere sono il punto medio clavicolare (tra l’articolazione acromion-clavicolare e l’articolazione sternoclavicolare) e il polso dell’arteria ascellare a livello della cavità ascellare. Il paziente viene posizionato supino con il capo ruotato controlateralmente al lato da bloccare. In caso di elettrostimolazione, l’avanzamento dell’ago prosegue fino a che non vengono evocate le risposte motorie (es. flessione del polso per stimolazione del nervo mediano) con intensità di stimolazione pari a 0,4 mA.

4. Ascellare

Per la chirurgia di gomito, dell’avambraccio e della mano. Il blocco ascellare consiste nell’iniezione di anestetico intorno ai rami terminali del plesso brachiale, all’interno del comparto della fascia ascellare intorno all’omonima arteria. Il paziente viene posizionato supino con l’arto abdotto e possibilmente extra-ruotato. I punti di repere sono l’arteria ascellare a livello del punto più alto del cavo ascellare, immediatamente al di sotto del muscolo coraco-brachiale e lateralmente al muscolo grande pettorale. Per il posizionamento con elettrostimolatore si ricerca una qualsiasi reazione motoria all’elettroneurostimolazione (0,2-0,3 mA) di un territorio di distribuzione periferico di uno dei tre nervi (mediano, radiale, ulnare). La tipica perdita di resistenza avvertibile attraversando la guaina si accompagna all’incremento della risposta motoria evocata dall’ago stimolatore.

Sempre più evidenze scientifiche mostrano come l’utilizzo di anestesia loco-regionale offra vantaggi in sostituzione all’anestesia generale, non solo in termini di complicanze ridotte ma anche in termini di risorse utilizzate e benessere del paziente.

BIBLIOGRAFIA

1. Capozzoli Giuseppe, Rigo Vittorio, Bartoloni Alberto, Castellano Giuseppe – Le anestesie plessiche degli arti con elettroneurostimolatore – 2003/01/01
2. Tognu’ Andrea – Blocchi nervosi ecoguidati – Sonoanatomia di base e avanzata – 2018 3. Cozowicz C, Poeran J, Zubizarreta N, et al – Trends in the Use of Regional Anesthesia: Neuraxial and Peripheral Nerve Blocks – Regional Anesthesia & Pain Medicine 2016;41:43-49 4. Liu, Spencer S.; Strodtbeck, Wyndam M.; Richman, Jeffrey M.; Wu, Christopher L – A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials – Anesthesia & Analgesia: December 2005 – Volume 101 – Issue 6 – p 1634-1642 doi: 10.1213/01.ANE.0000180829.70036.4F)
3. X. Capdevila and Chr. Dadure – Perioperative management for one day hospital admission : regional anesthesia is better than general anesthesia – Acta Anaesth. Belg., Suppl., 2004, 55, 00-00
4. Andrea Ferri, Andrea Varazzani, Adriana Valente, Giuseppe Pedrazzi, Bernardo Bianchi, Silvano Ferrari, Enrico Sesenna – Perioperative pain management after fibular free flap harvesting for head and neck reconstruction using mini catheters to inject local anesthetic: A pilot study – Microsurgery; 24.06.2017