L’introduzione degli ultrasuoni nelle tecniche di anestesia regionale è stata rivoluzionaria in quanto ha consentito di migliorare il binomio efficacia – sicurezza legato a queste tecniche.
Infatti, con l’introduzione dell’ecografo nelle sale operatorie, la pratica dell’anestesia loco-regionale ha visto una transizione da tecniche basate su punti di riferimento a blocchi regionali, eseguiti sotto visione diretta attraverso l’ausilio dell’ecografo; ciò ha aumentato sia il successo del blocco che la sicurezza per il paziente. [1,2]
All’interno di quest’articolo saranno approfonditi i blocchi della parete addominale:
– Il blocco nervoso del piano trasverso dell’addome – TAP block;
– Il blocco del quadrato dei lombi – QLB.
Il blocco di fascia è una tecnica di anestesia locoregionale che si basa sulla diffusione dell’anestetico all’interno del piano tra due fasce, piano fasciale. L’analgesia si ottiene con la diffusione dell’iniettato ai nervi che decorrono all’interno del piano e ai tessuti adiacenti. [12]
Gli ultrasuoni consentono agli anestesisti di identificare, in tempo reale, l’anatomia circostante e di raggiungere con l’ago il target corretto, oltre che di visualizzare la diffusione dell’iniettato all’interno del piano fasciale, garantendo un’adeguata diffusione dell’anestetico. Questo permette di ottenere un blocco efficace con volumi di anestetico ridotti.
I blocchi addominali sono tecnicamente semplici e sicuri, riducono il dolore e il fabbisogno di oppioidi in molti contesti clinici. [12]
Tra i blocchi per l’analgesia della parete addominale troviamo:
- Il blocco nervoso del piano trasverso dell’addome – TAP block
- Il blocco del quadrato dei lombi – QLB.
Blocchi della parete addominale anteriore: tap block
Il blocco nervoso del piano trasverso dell’addome, TAP block, fa parte della gestione multimodale del dolore per gli interventi chirurgici addominali, aggiungendo benefici analgesici ai pazienti e riducendo il fabbisogno postoperatorio di oppioidi.
La parete addominale anterolaterale ha quattro muscoli: il retto dell’addome, l’obliquo esterno, l’obliquo interno e il muscolo trasverso dell’addome. Il compartimento anatomico TAP è un piano che si trova tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome, e contiene i nervi toracolombari T6-L1. [3]
Il TAP block consiste nell’iniezione sotto guida ecografica di anestetico locale tra i muscoli trasverso dell’addome e obliquo interno. [3]
Esistono quattro approcci per l’esecuzione del TAP block con guida ecografica:
Approccio subcostale
Per il blocco del nervo TAP subcostale, la sonda lineare ad alta frequenza deve essere posizionata nel margine inferiore della gabbia toracica, il più medialmente e cranialmente possibile. L’obiettivo è il piano fasciale tra la guaina del retto posteriore e il muscolo trasverso dell’addome. [3,5]
Approccio laterale
Per il blocco del nervo TAP laterale, la sonda lineare ad alta frequenza viene posizionata nel piano assiale sulla linea medioascellare, tra il margine subcostale e la cresta iliaca. Vengono visualizzati i tre strati dei muscoli della parete addominale: obliquo esterno ed interno, nonché i muscoli trasversi dell’addome. L’obiettivo è il piano fasciale tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome. [3,5]
Approccio anteriore
Per il blocco del nervo TAP anteriore, un trasduttore lineare è posizionato medialmente alla spina iliaca anteriore superiore puntando verso l’ombelico con un’inclinazione caudale per il blocco del nervo TAP anteriore. Vengono visualizzati i tre muscoli della parete addominale. Il target è lo stesso piano fasciale a livello dell’arteria iliaca circonflessa profonda. [5]
Approccio posteriore
Per il blocco del nervo TAP posteriore, il trasduttore lineare è posizionato nel piano assiale nella linea medioascellare e spostato posteriormente al limite più posteriore del TAP, tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome. L’obiettivo è depositare il LA nel piano tra il muscolo trasverso dell’addome e il muscolo obliquo interno ma nel limite posteriore del piano TAP. [3,5]
INDICAZIONI AL TAP BLOCK
Il TAP Block può essere utilizzato per la gestione di una varietà di interventi chirurgici addominali, come taglio cesareo, isterectomia, colecistectomia, colectomia, prostatectomia e riparazione dell’ernia.
Sebbene il suo effetto analgesico copra solo il dolore somatico di breve durata, questo blocco svolge un ruolo prezioso nell’analgesia multimodale. [4]
BLOCCO DELLA PARETE ADDOMINALE POSTERIORE: QUADRATO DEI LOMBI (QLB)
Nella ricerca di una copertura analgesica più ampia e di un’analgesia postoperatoria di lunga durata nel 2007 è stato introdotto il blocco del quadrato dei lombi (QLB), descritto come una variante del blocco TAP. Il QLB è un blocco della parete addominale posteriore eseguito esclusivamente sotto guida ecografica. [6]
Il muscolo quadrato dei lombi (QL) si trova nella parete addominale posteriore dorsalmente al muscolo grande psoas. Esso origina dalla parte posteriore della cresta iliaca e dal legamento ileo-lombare e si inserisce sulla dodicesima costa e sui processi trasversi delle vertebre L1-L5. [5]
Inoltre, il muscolo quadrato dei lombi è circondato da un tessuto connettivo sia aponeurotico che fasciale: la fascia toracolombare (TLF). [8]
La TLF si divide in 3 strati: anteriore, medio e posteriore. Lo strato anteriore è anteriore al muscolo QL. Lo strato intermedio si trova tra l’erettore spinale e il muscolo QL. Lo strato posteriore della fascia toracolombare racchiude l’erettore spinale invece del muscolo QL. Lo strato anteriore si fonde anche medialmente con la fascia del PM e si fonde lateralmente con la fascia trasversale. [7]
Per riconoscere il muscolo del quadrato dei lombi sotto guida ecografica sono stati creati dei segni e simboli che permettono di orientarsi al meglio. Un simbolo interessante è lo shamrock Sign o “segno del trifoglio”, dove l’ombra acustica del processo trasverso viene stilizzato con lo stelo del trifoglio mentre i tre petali sono rappresentati dai muscoli erettore della spina posteriormente, psoas anteriormente e quadrato dei lombi lateralmente. [10]
QLB1 o QLB laterale
L’esecuzione del blocco nervoso QL di tipo 1 prevede l’iniezione sulla faccia laterale del muscolo quadrato dei lombi.
La sonda viene posizionata sopra la cresta iliaca sulla linea medio ascellare. [9] L’anestetico locale viene depositato sul bordo laterale del muscolo quadrato dei lombi dopo che la punta dell’ago è penetrata nell’aponeurosi del trasverso dell’addome. [8]
Una volta effettuata l’iniezione, si deve avere una diffusione visibile lungo il lato laterale del muscolo quadrato dei lombi, all’unione con la fascia trasversalis. [9]
QLB2 o QLB posteriore
L’obiettivo è il piano fasciale posteriore del muscolo QL, in profondità fino allo strato intermedio della fascia toracolombare (TLF). La sonda viene posizionata con orientamento trasversale sulla linea medioascellare e fatta scorrere posteriormente. [9]
L’anestetico locale viene iniettato sulla superficie posteriore del muscolo quadrato dei lombi, tra il quadrato dei lombi e il muscolo erettore della colonna vertebrale. [8]
QLB3 o QLB anteriore
L’obiettivo è il piano fasciale tra il QL e i muscoli principali dello psoas (aspetto anteriore del QL).
La sonda deve essere posizionata con orientamento trasversale sul fianco del paziente, appena cranialmente rispetto alla cresta iliaca. Si deve identificare l’ombra acustica del processo trasverso L4, i muscoli erettori spinali posteriormente, il muscolo QL lateralmente e il muscolo grande psoas anteriormente (cioè il segno del trifoglio). [9]
Il punto di iniezione dell’anestetico locale si trova nel piano tissutale tra il quadrato dei lombi e il muscolo psoas. [8]
L’anestesia locoregionale consente una riduzione della necessità intraoperatoria di oppioidi, migliora il controllo del dolore post-operatorio e favorisce una rapida ripresa del paziente in generale.
Tra i blocchi di parete addominale troviamo: il TAP block, blocco sicuro che riduce l’uso di oppioidi, la nausea, il vomito e il dolore nel post-operatorio [7]; il blocco del quadrato dei lombi, un blocco che consente una copertura analgesica più ampia e un’analgesia postoperatoria di lunga durata [3].
Sono inoltre stati sperimentati degli approcci che combinano questi due blocchi effettuando un’infusione dinamica man mano che l’ago avanza all’interno dei piani fasciali [13].
PRODOTTI CORRELATI
Bibliografia
- Chakraborty A, Khemka R, Datta T. Ultrasound-guided truncal blocks: A new frontier in regional anaesthesia. Indian J Anaesth. 2016 Oct;60(10):703-711. doi: 10.4103/0019-5049.191665. PMID: 27761032; PMCID: PMC5064693.
- Gürkan Y, Kuş A. Fascial Plane Blocks in Regional Anaesthesia and New Approaches. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2017 Apr;45(2):85-86. doi: 10.5152/TJAR.2017.040401. Epub 2017 Apr 1. PMID: 28439439; PMCID: PMC5396904.
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- NYSORA – Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane and Quadratus Lumborum Nerve Blocks. Hesham Elsharkawy and Thomas F. Bendtsen.
- Akerman M, Pejčić N, Veličković I. A Review of the Quadratus Lumborum Block and ERAS. Front Med (Lausanne). 2018 Feb 26;5:44. doi: 10.3389/fmed.2018.00044. PMID: 29536008; PMCID: PMC5834926.
- Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876. doi: 10.1155/2017/2752876. Epub 2017 Jan 3. PMID: 28154824; PMCID: PMC5244003.
- Hesham Elsharkawy, Kariem El-Boghdadly, Michael Barrington; Quadratus Lumborum Block: Anatomical Concepts, Mechanisms, and Techniques. Anesthesiology 2019; 130:322–335.
- NYSORA – Quadratus Lumborum Block Chapter 15. https://www.nysora.com/nysora-regional-anesthesia-handbook/chapter15-quadratus-lumborum-block-preview/
- ESRA ITALIA – Il Blocco del quadrato dei lombi. https://www.esraitalia.it/index.php/2022/07/11/articolo-del-mese-di-luglio/
- Chin KJ, Versyck B, Elsharkawy H, Rojas Gomez MF, Sala-Blanch X, Reina MA. Anatomical basis of fascial plane blocks. Reg Anesth Pain Med. 2021 Jul;46(7):581-599. doi: 10.1136/rapm-2021-102506. PMID: 34145071.
- Chin KJ, McDonnell JG, Carvalho B, Sharkey A, Pawa A, Gadsden J. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:133–83.
- Scimia P, Gentili l, Fusco P, Tedesco M, Tognu A, Sepolvere G.; When a TAP becomes a QL block: a dynamic way to perform the fascial blocks. Minerva anestesiol 2022;88:976-8. Doi: 10.23736/s0375-9393.22.16772-6)
