Nella pratica clinica quotidiana è importante saper valutare il tipo di trattamento cui il paziente verrà sottoposto e la sua durata.
A seconda della durata del trattamento si sceglierà il catetere più adatto.
- Per trattamenti di breve durata, inferiori ai 7 giorni, il dispositivo da utilizzare è il catetere venoso periferico corto, o ago cannula.
- Per trattamenti di durata superiore è necessario considerare un’alternativa che permetta all’operatore sanitario di evitare l’uso di un catetere venoso centrale, invasivo, con i rischi correlati ad un catetere centrale e non necessario per la somministrazione di una terapia periferica.
- L’uso di un catetere Midline è attualmente la migliore soluzione da usare in questi contesti, dove è richiesta una terapia di durata superiore ai 7 giorni e compatibile con l’infusione per via periferica. Inoltre, è la tipologia di catetere ideale da utilizzare con pazienti DIVA (Difficult Intra-Venous Access) che, non avendo vene superficiali visibili ed incannulabili, necessitano una puntura eco-guidata per arrivare alle vene profonde.
In questo articolo andremo a spiegare che cos’è un catetere midline, le sue caratteristiche peculiari, il tipo di posizionamento che richiede, vantaggi e benefici nel suo utilizzo.
CATETERE MIDLINE IN PILLOLE:
- Solitamente in poliuretano, consente un utilizzo di media-lunga durata, evitando continui riposizionamenti di cannule periferiche durante l’intera durata del trattamento.
- La sua tecnica di inserimento (Seldinger) è minimamente invasiva e riduce le complicanze precoci.
- Viene posizionato mediante puntura ecoguidata, con tutti i vantaggi che ne conseguono: possibilità di valutazione del patrimonio venoso e scelta della vena migliore e di calibro adeguato. Infatti, il catetere non deve mai superare 1/3 del calibro della vena. Questo riduce le complicanze come flebite e trombosi.
- Essendo posizionato in vene profonde del braccio il catetere è più stabile, quindi meno soggetto a flebiti o trombosi, e inserito all’interno di una vena con un calibro maggiore rispetto a quelle superficiali, consentendo l’impianto di un catetere di diametro maggiore e quindi con flussi maggiori.
Il Midline è un catetere venoso periferico, di diametro variabile, e la cui lunghezza va dai 15 cm ai 25 cm. Invece, per lunghezze inferiori ai 15 cm si parla di mini-midline.
Il suo inserimento è periferico e raggiunge vene di grande diametro, dato che viene inserito nelle vene profonde del braccio (e non nell’avambraccio, come nel caso del catetere corto), mediante venipuntura eco-guidata. Il posizionamento avviene mediante tecnica di Seldinger diretta o modificata (MST).
Solitamente è in poliuretano e può essere di classe IIa (durata fino a 29 giorni) o di classe superiore (oltre i 30 giorni). Il PUR è un materiale noto per la sua alta biocompatibilità, che si traduce in un minor rischio di irritare l’intima venosa e per la sua resistenza sia chimica che meccanica.
Il Midline viene inserito sopra la fossa antecubitale (nella vena basilica o cefalica) e raggiunge la vena ascellare: la punta rimane ad una distanza media tra una posizione periferica e una centrale.
BENEFICI DEL MIDLINE
Secondo le principali Linee Guida Internazionali, i farmaci non vescicanti e non iperosmolari, dovrebbero essere somministrati per via periferica in quanto non necessitano della vena cava superiore come punto d’ingresso nel torrente ematico.
A differenza del catetere periferico corto (ago cannula), il Midline consente di incannulare un accesso vascolare periferico di un calibro adeguato a garantire un buon flusso di infusione e di evitare le complicanze dovute a una posizione molto periferica (flebite, stravaso).
Grazie alla maggiore durata di un Midline rispetto ad un ago cannula tradizionale, si riduce notevolmente il numero di venipunture multiple, non avendo la necessità di riposizionare un nuovo ago-cannula ogni 7 giorni o meno. Inoltre, grazie al posizionamento tramite ecografo, il tasso di successo nel pungere la vena al primo tentativo è elevatissimo.
La tecnica di inserimento è la meno invasiva possibile, il che aiuta a prevenire complicanze precoci, quali edema, ematoma, malfunzionamento del catetere e molte altre.
Ricapitolando, l’utilizzo del catetere Midline è raccomandabile per le terapie non iperosmolari, a pH tra 5 e 9, di durata superiore ai 7 giorni, così come riportato in tutte le principali Linee Guida internazionali e nazionali.
POSIZIONAMENTO DI UN MIDLINE
Una Midline viene posizionato utilizzando la tecnica di Seldinger. Questa è la metodica più conosciuta e più utilizzata per effettuare l’inserimento di Cateteri Venosi Ventrali e di cateteri arteriosi.
La tecnica di Seldinger può essere diretta o modificata.
Per effettuarla è necessario:
- Un ago ecogenico di punzione di piccolo calibro, di solito un ago 21G
- Un filo guida in acciaio inossidabile o nitinol (materiale anti-kinking)
- Un dilatatore usato solo per la dilatazione della cute e del sito d’introduzione (utilizzato eventualmente nella tecnica diretta)
- Un micro-introduttore costituito da una guaina pelabile e un dilatatore interno (utilizzato nella tecnica modificata).
Il vantaggio principale comune alle due tecniche di Seldinger è l’utilizzo di ago per la punzione di calibro molto piccolo e del successivo passaggio con il filo guida per incannulare e stabilizzare la vena, così da riuscire a guidare in sicurezza il catetere all’interno della vena.
Questa tecnica viene definita “over the wire” (sopra la guida).
L’utilizzo di un ago di piccolo calibro consente di pungere la vena riducendo al minimo il trauma dei tessuti del vaso.
- Nella tecnica diretta, se il catetere da inserire è di calibro sensibilmente maggiore al calibro della guida allora è consigliabile procedere all’utilizzo del dilatatore prima di introdurre il catetere sulla guida, così da allargare leggermente il passaggio sottocutaneo.
- Nella tecnica modificata, invece, si antepone all’inserimento del catetere l’utilizzo del microintroduttore; il filo guida e il dilatatore interno vengono poi rimossi, quindi, l’introduttore serve da guida per l’inserimento del catetere, garantendone il passaggio nel sottocute.
ULTERIORE VANTAGGIO DEL CATETERE MIDLINE
Rispetto al catetere corto (Ago Cannula), il catetere midline è dotato di un’estensione integrata (prolunga). Questo riduce al minimo i rischi di flebite meccanica o batterica, nonché il rischio di infezione poiché consente una gestione del catetere lontano dal suo punto di inserzione.
Catetere midline
Catetere periferico corto (ago cannula)
PUNTURA ECOGUIDATA
Il posizionamento del catetere Midline avviene mediante venipuntura eco-guidata.
L’utilizzo dell’ecografo consente di valutare preventivamente il patrimonio venoso del paziente, studiando eventuali complicazioni, e potendo scegliere la vena migliore da pungere. Inoltre, grazie all’utilizzo dell’ecografo si potranno andare a pungere vene più profonde nel braccio, come la basilica o la cefalica.
La tecnica della venipuntura ecoguidata è ampiamente utilizzata in ambito vascolare, per posizionare qualsiasi tipo di catetere, centrale o periferico: port, PICC, cateteri venosi centrali a breve o lungo termine, midline.
Effettuare uno studio preventivo delle vene del paziente, analizzando il loro percorso e le loro condizioni (come possibile presenza di trombi o inaspettati tratti non rettilinei), porta il tasso di successo al primo tentativo ad aumentare considerevolmente (dal 77% al 99%).
Inoltre, l’utilizzo dell’ecografo permette di misurare il calibro della vena, il che offre il vantaggio di poter scegliere il diametro appropriato del catetere in relazione al diametro della vena scelta: il catetere, infatti, dovrebbe occupare 1/3 del lume della vena.
RACCOMANDAZIONi
Per quanto riguarda la somministrazione di farmaci non irritanti per via periferica, il catetere corto (ago cannula) risulta utile per le terapie di breve durata (inferiori ai 7 giorni). Per le terapie prolungate, i cateteri midline offrono i seguenti vantaggi:
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BIBLIOGRAFIA
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