Cateteri venosi centrali – Come scegliere il dispositivo adeguato per ogni accesso vascolare? 

Vygon Italia

13 Giu, 2022

Ogni giorno in Italia  vengono diagnosticati circa 1.000 nuovi casi di  tumore. Le cifre presentate dall’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM) parlano di una malattia socialmente importante, ma anche dei progressi avvenuti nel tempo grazie alla ricerca.  

Nel 2019 sono state eseguite 371 mila diagnosi (196.000 uomini e 175.000 donne), nel 2018 373 mila, (53% uomini e il 47% donne).  

Nel corso della vita circa un uomo su 2 e una donna su 3 si ammalerà di tumore.  

La quasi totalità dei pazienti ospedalizzati riceve una qualche forma di accesso vascolare, per la maggior parte vengono impiantati cateteri venosi periferici (PIV).  

Nonostante l’importanza del concetto sempre più diffuso di preservare l’albero venoso periferico, circa il 45% dei pazienti oncologici in Italia riceve la chemioterapia attraverso ago-cannula, almeno nei primi cicli, con il rischio del verificarsi di un danno a volte irreversibile.  

Considerando il numero di nuove diagnosi legate a patologie oncologiche che vengono rilevate ogni anno, la dimensione del problema appare estremamente rilevante.   

Ancora troppo spesso viene presa la decisione di impiantare un catetere venoso centrale su un patrimonio venoso periferico non utilizzabile o su richiesta del paziente, invece che seguire dei criteri ben stabiliti che mirino a preservare il patrimonio venoso, un maggior confort del paziente e una maggiore sicurezza durante le terapie.   

VARIETÀ DI CATETERI VENOSI CENTRALI 

I cateteri venosi centrali, come i port ed i PICC-port, sono ampiamente utilizzati nei malati di cancro per una sicura somministrazione di chemioterapia. Questi dispositivi migliorano la qualità della vita dei pazienti e riducono i costi dell’assistenza sanitaria consentendo ai pazienti persino di ricevere la chemioterapia a domicilio. Il numero e la varietà di CVC (Central Venous Catheter) utilizzati nelle pratiche oncologiche negli ultimi 30 anni sono notevolmente aumentati, ed i dispositivi a lungo termine più comunemente usati includono:

LA NECESSITÀ DI UN ACCESSO VENOSO DI TIPO CENTRALE 

Questa necessità nasce dal fatto che alcuni farmaci chemioterapici non sono adatti per essere somministrati in vene di piccolo calibro come quelle della mano o del braccio, ma devono essere somministrati in una vena più grande per un’adeguata diluizione e per effettuare la terapia in completa sicurezza. 

Nel caso in cui la terapia sia a lungo termine, ovvero superiore ai 4 mesi, e con utilizzo intermittente o infrequente, ovvero un utilizzo inferiore a 7 giorni, l’accesso venoso centrale più appropriato risulta il port, toracico o brachiale

COS’È UN PORT? 

Un Port è un dispositivo totalmente impiantabile formato da un catetere venoso centrale connesso ad una camera (reservoir) che si colloca a livello sottocutaneo, specificamente progettato per offrire una terapia IV intermittente ad accesso venoso ripetuto e prolungato, nei pazienti che necessitano di terapie intravenose a lungo termine.

Viene principalmente utilizzato per la somministrazione di chemioterapia, antibiotici e farmaci antivirali.

Questo tipo di procedura è accessibile ad un numero sempre maggiore di pazienti che la necessitano. 

LA SICUREZZA DEI DISPOSITIVI DI ACCESSO VASCOLARE 

Nel corso degli anni le tecniche di impianto sono migliorate molto, allo scopo di ridurre i rischi di complicanze, ridurre i costi e massimizzare la sicurezza del paziente e dell’operatore. Sono state introdotte tecniche che rendono la procedura semplice, sicura con costi contenuti, come l’utilizzo dell’eco-guida e dell’ECG intracavitario. 

I dispositivi di accesso vascolare totalmente impiantabili, chiamati anche port, sono ampiamente utilizzati nei pazienti oncologici per facilitare l’infusione di chemioterapia endovenosa, l’integrazione di liquidi e le cure di supporto a lungo termine.  

Storicamente, i port erano e sono impiantati nella zona toracica anteriore utilizzando la vena succlavia la vena giugulare interna. L’inserimento del port a livello periferico (braccio) è diventato più diffuso e usato come alternativa ai port toracici. Lo scopo è quello di ridurre i tassi di complicanze e migliorare il livello di soddisfazione del paziente.  

In particolare, nelle pazienti con carcinoma mammario, l’assenza di una cicatrice aggiuntiva sul torace e il più facile accesso al reservoir, senza la necessità di scoprire il torace, rappresentano un significativo vantaggio estetico e psicologico. Come nel caso dei pazienti con tumore della mammella, i port brachiali risultano utili anche in pazienti con tumori della testa e del collo e con tracheostomia, poiché possono potenzialmente ridurre i rischi infettivi essendo il sito di accesso lontano dalle secrezioni tracheali che potrebbero facilitare la crescita batterica cutanea. [2],[3] 

La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla Salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività. Questa sicurezza delle cure si realizza mediante l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative. 

LA TIPOLOGIA DEI TRATTAMENTI

I port appartengono alla classe generale di dispositivi per accesso vascolare (VAD), dove VAD è definito come un dispositivo in materiale biocompatibile (silicone, poliuretano, ecc.) che collega il circolo ematico del paziente con l’ambiente esterno. I dispositivi per accesso vascolare comprendono: 

  • cateteri venosi periferici (PIV) 
  • cateteri venosi centrali (CVC) 
  • cateteri arteriosi.  

Questi dispositivi vengono utilizzati per infondere soluzioni, farmaci, prelevare campioni ematici e monitorizzare la pressione (PVC e PA). 

Gli accessi venosi vengono classificati come centrali, se la punta è in vena cava superiore (VCS) o in atrio destro – preferibilmente in prossimità della giunzione cavo-atriale oppure periferici (in tutte le altre situazioni).

CLASSIFICAZIONE DEGLI ACCESSI VENOSI 

La classificazione standard degli accessi venosi va in base alla durata, avremo pertanto:

Accessi a breve termine: come ago-cannule periferiche, cannule periferiche “lunghe” (“mini-Midline”), CICC (Centrally Inserted Central Catheters) non tunnellizzati in poliuretano, cateteri per dialisi non tunnellizzati 

Accessi a medio termine: come cateteri periferici Midline, cateteri centrali a inserzione periferica PICC (Peripherally Inserted Central Catheters), CICC non tunnellizzati in silicone (Hohn) 

Accesso a medio-lungo termine: cateteri PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) 

– Accessi a lungo termine: come cateteri cuffiati tunnellizzati CCT (tipo Hickman, tipo Broviac, tipo Leonard, cateteri per dialisi cuffiati) e sistemi totalmente impiantabili, ovvero port e PICC-port.

COMPLICAZIONI E INDICAZIONI D’USO  

Le complicazioni possono verificarsi a seguito dell’inserimento del catetere, come pneumotorace, perforazione arteriosa e aritmie.  

Le complicanze tardive, invece, comprendono problemi meccanici (come il fenomeno del pinch-off, fratture e migrazione del catetere), infezioni, stravasi, occlusioni e trombosi venosa.  

In uno studio retrospettivo [11], il tasso di complicanze tardive in 225 pazienti è stato del 6,6%. Erano: infezioni (2,2%), trombosi (1,3%), stravaso (1,3%), rotture del catetere (1,8%). Una corretta gestione del port è fondamentale per prevenire, rilevare e trattare le complicanze tardive [12]. [13] 

In numerose linee guida internazionali troviamo l’indicazione d’uso raccomandata per l’impianto di port. Nelle “INS 2016” i dispositivi per accesso venoso centrale totalmente impiantati (port) sono indicati in pazienti con necessità di terapia infusionale intermittente a lungo termine (terapie antineoplastiche).  

Se utilizzati in maniera intermittente i port hanno una più bassa incidenza di infezioni batteriemiche catetere-correlate, mentre se usati in modalità continua il tasso di infezioni è simile a quello di altri CVC a lungo termine. 

La scelta di un Port prevede due condizioni: che l’accesso venoso sia da utilizzare per periodi prolungati (superiori a 4-6 mesi), e che l’accesso sia infrequente. Tipico esempio di uso infrequente (ovvero, meno di una volta a settimana) è l’utilizzo dell’accesso venoso per chemioterapie da ripetere ogni tre settimane.  

La letteratura, indica che l’uso di un port utilizzato per la somministrazione di terapia nutrizionale (NPD) comporta una maggiore incidenza di complicanze occlusive da parte dei lipidi, rispetto alle occlusioni rilevate dall’uso di sistemi esterni.  

Nei bambini, i vantaggi del port vanno attentamente soppesati in quantol’accesso al sistema avviene mediante una puntura (ago di Huber), che è spesso è mal tollerata nel bambino (specie se pre-adolescente), nonostante l’utilizzo di creme anestetiche. 

Il reservoir del port può essere di materiale completamente radiotrasparente (plastica) o di un misto di plastica (resine di vario tipo) e metallo (solitamente, titanio); a seconda del la profondità della tasca e dalla tipologia del paziente, si sceglierà il reservoir delle dimensioni più appropriate tra un reservoir “standard” (altezza circa 12mm), “low profile” (circa 10mm) e “very low profile” (circa 8mm). Il catetere può essere in silicone o in poliuretano, senza che vi siano differenze significative di biocompatibilità tra i due materiali.  

Le evidenze della letteratura suggeriscono di evitare i cateteri valvolati (maggior rischio di malfunzione) e i cateteri in silicone trasparente (maggiore fragilità). (Fonte DavExpert, GAVeCeLT). 

La scelta della dimensione del reservoir e il suo corretto posizionamento sono di fondamentale importanza nella prevenzione di complicazioni tardive. Gli aghi non carotanti necessari (aghi Huber) non devono essere lasciati in posizione per più di una settimana.  

L’erosione o il danneggiamento della cute che riveste il port si verifica generalmente a causa di un errato posizionamento o di un’errata scelta del port stesso (troppo grande o posizionamento del port in un’area del corpo in cui vi è uno strato inadeguato di adipe sottocutanea) o ad una gestione inappropriata (ad es. un ago di Huber lasciato in posizione per più di una settimana). (ESPEN 2009) 

PRODOTTI CORRELATI

BIBLIOGRAFIA 

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Vygon Italia

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