­Destinazione d’uso e applicazioni dei port

Un Port è un dispositivo totalmente impiantabile composto da un catetere venoso centrale connesso ad una camera (reservoir) che si colloca a livello sottocutaneo.

Tra i Port si possono distinguere quelli ad inserzione centrale (port centrali) e i port ad impianto brachiale (PICC-port). Questi ultimi sono stati largamente utilizzati sotto varie denominazioni (port brachiali, arm port ecc.) specialmente in Europa e in Giappone.

L’utilizzo del termine “PICC-port” è particolarmente appropriato, perché rende chiaro che si riferisce a port brachiali in cui il catetere è stato posizionato con la stessa tecnica con cui si inserisce un PICC (identificazione ecografica di una vena profonda del braccio di calibro adeguato; venipuntura e incannulamento ecoguidati, utilizzo del kit di microintroduzione e della tecnica di Seldinger indiretta, verifica della posizione della punta mediante metodo dell’ECG intracavitario).

Negli anni ’90, i Port erano talora inseriti a livello del braccio, ma con tecniche e metodologie oggi superate (puntura delle vene della piega del gomito mediante visione o palpazione diretta della vena utilizzando aghi di grosso calibro, inserzione del catetere con la metodica del “catheter through cannula”, ovvero senza usare guide metalliche, lunghezza del catetere stimata sui reperi cutanei, verifica radiologica della punta dopo la conclusione della procedura).

Diversi studi tedeschi, francesi e giapponesi degli ultimi 10 anni hanno dimostrato come il posizionamento dei PICC -port abbia diversi vantaggi rispetto al posizionamento di port centrali: rischio di complicanze all’inserzione minimizzato o azzerato; ottima compliance da parte del paziente.

DESTINAZIONE D’USO

Le camere impiantabili consentono un accesso ripetuto e prolungato al sistema venoso. Possono essere utilizzate per la somministrazione di chemioterapia, antibiotici e farmaci antivirali; inoltre, possono anche essere utilizzate per nutrizione parenterale, prelievi ematici e trasfusione di sangue o emoderivati.

I PICC-Port possono essere utilizzati per l’iniezione in pressione di mezzi di contrasto durante le procedure CT (compatibile con iniettori ad alta pressione, fare sempre riferimento alle IFU).

PROCEDURA D’IMPIANTO PICC-PORT

Utilizzare una rigorosa tecnica asettica durante la manipolazione e l’introduzione del prodotto. La procedura per l’impianto del dispositivo deve essere eseguita solamente da personale qualificato appositamente addestrato e formato, che abbia esperienza con il prodotto e la procedura clinica.

Nel corso dell’impianto prendere tutte le precauzioni necessarie per evitare qualsiasi alterazione meccanica del catetere, come utilizzare sempre clamp e pinze atraumatici per effettuare il clampaggio del catetere.

La tecnica di posizionamento di un PICC-port ripercorre, nelle fasi iniziali, quella del posizionamento di un PICC:

1. Si effettua un esame ecografico delle vene del braccio per poter scegliere la vena più adeguata;
2. Si procede con una tecnica asettica (lavaggio delle mani, antisepsi cutanea con clorexidina 2%, massime protezioni di barriera);
3. Si effettua puntura e incannulamento ecoguidati di una vena profonda del braccio;
4. Si procede con l’inserzione mediante tecnica di Seldinger modificata, quindi con microintroduttore-dilatatore, di un catetere in poliuretano o silicone di diametro adeguato al calibro della vena (in un adulto solitamente 4 Fr);
5. Si verifica la posizione della punta del catetere con metodo IC-ECG (ECG intracavitario).
6. A questo punto, terminate le operazioni comuni al posizionamento di un PICC, si procede con la creazione della tasca sottocutanea per il reservoir del PICC-port. Per effettuare la tasca si possono utilizzare differenti tecniche, che dipendono sia dal sito di punzione iniziale che dalla preferenza dell’operatore, valutando se è necessaria o meno una tunnellizzazione.
   • Se non si procede con una tunnellizzazione si slarga l’incisione cutanea dal sito di puntura in direzione laterale e si crea una tasca sottocutanea scollandola con l’anestetico locale.
   •  Altrimenti si crea una tasca laddove viene tunnellizzato il catetere.
7. In entrambi i casi il catetere viene connesso con il reservoir, che viene intascato sottocute.
8. L’incisione cutanea viene chiusa con uno strato di punti dermici riassorbibili introflettenti e uno strato epidermico di colla istoacrilica.

Per minimizzare le complicanze è bene seguire queste raccomandazioni [5], (Fonte: “Il ruolo futuro dei PICC-port in oncologia – Dott. D. Merlicco):

• Utilizzare reservoir di piccole dimensioni, detto low profile;
• Utilizzare un catetere di diametro esterno compatibile con il diametro della vena, ovvero il diametro del catetere deve essere 1/3 del diametro della vena;
• Utilizzare dispositivi compatibili con le alte pressioni;
• Peso leggero del reservoir per massimizzare il confort del paziente;
• Non fissare con punti il reservoir alla fascia;
• Utilizzare costantemente le metodologie usate per il posizionamento dei PICC (ecoguida, kit di microintroduzione, metodo dell’ECG intracavitario);
• Chiudere la cute con colla istoacrilica.

INDICAZIONI E CONTRAINDICAZIONI PICC-PORT

L’indicazione al PICC-port è la stessa di un port toracico: uso prolungato ma episodico della linea infusionale. In più, si raccomanda l’uso del PICC-port in situazioni che rendono difficile o impossibile l’adozione di un port centrale, (Fonte: “Il ruolo futuro dei PICC -port in oncologia – Dott. D. Merlicco): 

• prevista irradiazione dell’area toracica;
• neoplasie testa-collo o interventi chirurgici al collo;
• protesi mammarie bilaterali;
• impossibilità del paziente di mantenere la posizione supina durante la procedura, per problemi cardiorespiratori (il PICC-port può essere agevolmente impiantato in posizione seduta);
• radiodermite o altra alterazione della cute toracica;
• tracheostomia o esofagostomia;
• ustioni al torace;
• obesità patologica (difficoltà nel pungere un port toracico);
• paziente candidato a terapia con cetux imab (farmaco che si associa a micropustole cutanee nella regione toracica);
• pazienti affetti da Sclerosi Multipla Recidivante-Remittente in trattamento ciclico (15 giorni) con immunoglobuline e.v.;
• pazienti affetti da fibrosi cistica;
• preferenza del paziente (per motivi cosmetici, psicologici o, a volte, anche religiosi);

Le controindicazioni al PICC- port sono, (Fonte: “Il ruolo futuro dei PICC-port in oncologia”- Dott. D. Merlicco):

• le controindicazioni standard dei PICC: vene del braccio piccole o sede di trombosi, fistola arterovenosa per emodialisi, rilevanti alterazioni cutanee o ortopediche a livello del braccio, pregresso svuotamento dei linfonodi ascellari;
• pazienti con necessità di cronoinfusione per più di 12 ore (il mantenimento notturno dell’ago di Huber inserito nel port brachiale non è sicuro);
• pazienti non collaboranti;

Inoltre, il posizionamento di una camera impiantabile è controindicato se si riscontrano precedenti immuno-allergie o reazioni di sensibilizzazione ai materiali costituenti il dispositivo, presenza di sindrome infettiva a livello locale o generale di batteriemia o setticemia, incompatibilità tra le sostanze utilizzate nei trattamenti e uno dei materiali costituenti il dispositivo, episodi di trombosi venosa o interventi chirurgici vascolari nel probabile sito di inserimento.

Le complicanze più frequenti in seguito al posizionamento del PICC-port impiantabile possono essere: emorragia, ematoma, aritmia cardiaca, tamponamento cardiaco, occlusione del catetere o della camera, trombosi, stravaso, infezione locale o sistemica, formazione di un manicotto di fibrina, migrazione dell’impianto, rotazione del port, infiammazione cutanea nel sito di impianto, reazione da intolleranza al dispositivo.

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