L’intubazione tracheale è una procedura medica invasiva utilizzata per fornire un’adeguata ventilazione alveolare e per garantire la pervietà delle vie aeree in pazienti che non sono in grado di ventilare autonomamente.
La procedura consiste nell’inserire un tubo all’interno della trachea passando attraverso l’apertura delimitata dalle corde vocali. Il sito di ingresso del tubo può essere il naso (intubazione nasotracheale) o la bocca (intubazione orotracheale). Successivamente, l’altra estremità del tubo viene collegata ad un ventilatore polmonare che fornisce l’adeguata assistenza al paziente.
Tipicamente necessitano di intubazione tracheale i pazienti in terapia intensiva o in sala operatoria. Ci sono però situazioni di emergenza, come in caso di arresto cardiaco o di insufficienza respiratoria acuta, in cui l’intubazione tracheale rappresenta una manovra salvavita per il paziente; pertanto, i soccorritori devono essere addestrati ad eseguirla anche in ambienti extraospedalieri.
L’intubazione tracheale è una procedura complessa, traumatica e altamente invasiva, e se eseguita in modo errato può causare eventi avversi e danni al paziente, tra cui: lesioni alle vie respiratorie, ipossia, cianosi, aspirazioni di liquidi, lesioni cerebrali, arresto cardiopolmonare e morte.
Quando un’intubazione tracheale si definisce difficile?
VIE AEREE DIFFICILI e INTUBAZIONI DIFFICILI
Tra le sfide che si trovano ad affrontare gli anestesisti, una delle più impegnative è rappresentata dalla gestione dei pazienti con vie aeree difficili.
Vengono definite intubazioni difficili quelle che per combinazioni di particolari condizioni cliniche e/o anatomiche del paziente richiedono l’esecuzione di più di un tentativo di intubazione, e necessitano dell’impiego di presidi e/o procedure diverse da quelle standard.(1)
I pazienti con vie aeree difficili presentano un rischio maggiore di andare incontro a complicanze gravi, pertanto, per aumentare la sicurezza dei pazienti e guidare gli anestesisti, è fondamentale diffondere raccomandazioni e piani di azione da seguire durante le intubazioni.
In questo articolo vedremo come gestire correttamente le intubazioni in caso di vie aeree difficili.
LE LINEE GUIDA ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) 2022 PER LA GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI:
Sono state sviluppate delle linee guida per aiutare il personale medico nella gestione delle vie aeree difficili. Le raccomandazioni riguardano le tecniche e gli strumenti che possono essere utilizzati per facilitare e gestire in sicurezza l’intubazione tracheale.
Tra le organizzazioni internazionali, la Società Americana degli Anestesisti (ASA – American Society of Anesthesiologists), nel 2022 ha pubblicato nuove linee guida (2). Ad oggi, esse risultano essere le più aggiornate. Gli algoritmi procedurali individuati per gestire le vie aeree difficili risultano essere diversi tra pazienti ADULTI e PEDIATRICI.
Tuttavia, essi condividono l’idea di iniziare la procedura effettuando una corretta valutazione delle vie aeree del paziente in modo darendere possibile l’individuazione preventiva di vie aeree difficili. Ciò consente all’anestesista di prepararsi in anticipo alla loro gestione, assicurandosi di avere a disposizione tutti i presidi necessari.
COME INDIVIDUARE PREVENTIVAMENTE VIE AEREE DIFFICILI?
Per individuare in anticipo una via aerea difficile, l’anestesista deve raccogliere delle informazioni sul paziente che possono essere recuperate dall’anamnesi o dalla sua cartella clinica, o sottoponendo questionari a lui o ai suoi familiari.
Le informazioni necessarie sono di vario tipo:
1. Demografiche: età, sesso, indice di massa corporea, peso e altezza;
2. Cliniche: presenza di apnea ostruttiva del sonno, russamento, diabete mellito, rischio di aspirazione.
Successivamente, l’anestesista deve eseguire un esame fisico delle vie aeree in cui effettua una serie di misurazioni sul pazientecon lo scopo di ricercare patologie o anomalie anatomiche delle vie aeree superiori.
Le misurazioni più frequenti nella pratica clinica sono:
1. Apertura della bocca/ Distanza inter-incisiva: si misura la distanza tra le arcate superiori e inferiori dei denti, se questa è inferiore a 4cm aumenta la probabilità di intubazione difficile;
2.Distanza tiro-mentoniera: si misura una linea retta dal pomo della cartilagine tiroide al bordo inferiore del mento con il collo completamente esteso, se questa misura risulta inferiore a 6cm aumenta la probabilità di intubazione difficile;
3.Punteggio di Mallampati : si valuta la visibilità delle strutture nella cavità orale. Se il punteggio ottenuto è maggiore di 2, allora c’è una maggiore probabilità di intubazione difficile;
4.Mobilità del collo in estensione: si valuta il movimento di estensione del collo. Se questa risulta essere inferiore ad 80° c’è una maggiore probabilità di intubazione difficile;
5. Capacità di prognatismo: si valuta la capacità di spingere in avanti la mandibola rispetto alla mascella. Se il paziente non è in grado di effettuare questo movimento aumenta la probabilità di intubazione difficile;
6.Visibilità della glottide con Punteggio di Cormack e Lehane : si attribuisce un punteggio relativo alla visibilità della glottide e dell’epiglottide ottenuta effettuando la laringoscopia diretta. Se il punteggio ottenuto è 3 o 4 allora si prevede un’intubazione difficile.
La combinazione di diverse misurazioni tra quelle sopra elencate, aumenta il loro potere predittivo di intubazione difficile, come dimostrato da El-Ganzouri.
RICONOSCIUTA UNA VIA AEREA DIFFICILE, COME PREPARARSI ALLA SUA GESTIONE? QUALI SONO I PRESIDI NECESSARI?
Dopo aver individuato in maniera anticipata le vie aeree difficili, il personale deve PREPARARSI ALLA CORRETTA GESTIONE. Questo richiede all’anestesista di assicurarsi di avere a disposizione tutta l’attrezzatura necessaria nell’unità di stoccaggio portatile (carrello per anestesia).
I presidi che dovrebbero essere contenuti in un carrello per anestesia per poter gestire un’intubazione difficile sono:
QUALI SONO LE RACCOMANDAZIONI PRINCIPALI?
Dopo essersi assicurato che tutto l’occorrente sia a sua disposizione, l’anestesista può cominciare la gestione delle vie aeree. Per prima cosa deve posizionare il paziente e preossigenarlo in maniera non invasiva. Ciò serve ad aumentare la riserva di ossigeno nel paziente e a ritardare l’insorgenza di ipossia in caso di fallimento dell’intubazione.
È importante garantire la corretta ossigenazione del paziente durante tutto il processo di intubazione, onde evitare desaturazioni ed ipossie che possono avere ripercussioni molto gravi sul paziente. A tal scopo, sono stati sviluppati presidi chiamati “Bougie” che, fungendo da guida per il tubo endotracheale, oltre a facilitarne l’introduzione, consentono la simultanea somministrazione di ossigeno al paziente per tutta la durata della procedura di intubazione; ciò è dovuto alla presenza di adattatori che consentono la connessione del presidio ad una fonte di ossigeno.
Possono avere lume singolo o doppio lume per garantire sia il passaggio dell’ossigeno verso il paziente sia la fuoriuscita dell’aria espirata; possono inoltre avere delle apposite aperture di decompressione per consentire all’ossigeno di fuoriuscire in caso di spasmo, evitando così il rischio di barotrauma. Per rendere il dispositivo più atraumatico possibile per le vie aeree del paziente e per garantire resistenza agli sforzi è importante, inoltre, che il materiale di cui è costituito offra un ottimale compromesso tra morbidezza e rigidità.
Tali presidi risultano anche adatti a gestire anche le vie aeree difficili IMPREVISTE e in EMERGENZA.
Un’altra raccomandazione per l’anestesista è quella di identificare protocolli differenziati per: pazienti che possono essere intubati da svegli (previa eventuale sedazione e anestesia loco-regionale o topica); pazienti che possono essere ventilati adeguatamente ma difficili da intubare; pazienti che non possono essere né intubati né ventilati.
L’approccio non invasivo dovrebbe essere preferito a quello invasivo, che andrebbe invece riservato negli estremi casi in cui i pazienti non sono intubabili né ventilabili con maschera facciale/presidi sovraglottici.
La tecnica di intubazione da sveglio dovrebbe essere scelta quando si prospetta una ventilazione con maschera facciale/presidi sovraglottici difficile, o quando il paziente ha un alto rischio di aspirazione, o non è in grado di tollerare brevi episodi di apnea.
COSA CAMBIA PER IL PAZIENTE PEDIATRICO?
Le differenze anatomiche tra i pazienti adulti e pediatrici ( lingua più grossa, epiglottide più larga e asimmetrica, laringe conica anziché cilindrica) e la grande variabilità delle dimensioni dei pazienti in età pediatrica, incidono in maniera determinante sulla gestione delle vie aeree e rendono più difficile il loro controllo con la lama del laringoscopio.
Inoltre, la riserva respiratoria e la tolleranza all’apnea e alla fatica risultano minori in età pediatrica ed eventuali fenomeni di ipossia si aggravano più rapidamente, aumentando la morbilità e la mortalità.
A complicare la gestione dei bambini sono le maggiori incidenze di casi di ostruzione delle vie aeree e l’assenza di collaborazione, evento eccezionale negli adulti. Ciò ha come riflesso una minore possibilità di pianificare un’intubazione da sveglio, aumentando la frequenza di intubazioni post-induzione dell’anestesia o con il supporto della sedazione.
Per queste motivazioni, risulta giustificata la scelta di disporre di strumenti e protocolli adatti a pazienti pediatrici diversi da quelli per adulti.
Per il bambino che presenta vie aeree difficili le linee guida raccomandano di valutare in primis se il paziente può essere ventilato con maschera facciale. Quando non possibile, optare per la maschera laringea. Se invece è necessaria l’intubazione tracheale, evitare la tecnica alla cieca, preferendo l’impiego di introduttori/BOUGIE per il tubo tracheale delle dimensioni adatte all’anatomia del paziente, perché offrono anche la possibilità di somministrare ossigeno durante tutta la procedura.
La gestione delle vie aeree difficili rientra tra le sfide più impegnative per gli anestesisti. Le linee guida proposte dall’ ASA (American Society of Anesthesiologist) del 2022 hanno consentito di individuare dei piani di azione distinti per pazienti ADULTI e PEDIATRICI, per semplificare e gestire in sicurezza le vie aree difficili. Per evitare danni al paziente è importante garantirgli l’adeguata ossigenazione prima e durante il completamento della procedura di intubazione. La scelta di eseguire l’intubazione tracheale guidata da Bougie può facilitare la procedura ed assicurare, simultaneamente, adeguata ossigenazione al paziente.
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BIBLIOGRAFIA:
- SIAARTI, LINEE GUIDA. Petrini, F., Accorsi, A., Adrario, E., Agrò, F., Amicucci, G., Antonelli, M., Azzeri, F., Baroncini, S., Bettelli, G., Cafaggi, C., Cattano, D., Chinelli, E., Corbanese, U., Corso, R., Della Puppa, A., Di Filippo, A., Facco, E., Favaro, R., Favero, R., … Zauli, M. (2005). Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e la gestione delle difficoltà. Minerva Anestesiologica, 71(11), 617-657.
- Jeffrey L. Apfelbaum, Carin A. Hagberg, Richard T. Connis, Basem B. Abdelmalak, Madhulika Agarkar, Richard P. Dutton, John E. Fiadjoe, Robert Greif, P. Allan Klock, David Mercier, Sheila N. Myatra, Ellen P. O’Sullivan, William H. Rosenblatt, Massimiliano Sorbello, Avery Tung; 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022; 136:31–81 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000004002
- Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D. et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation; a prospective study. Can Anaesth Soc J 32, 429–434 (1985). https://doi.org/10.1007/BF03011357
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- SIAARTI, LINEE GUIDA. “Raccomandazioni per l’intubazione difficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in età pediatrica.” MINERVA ANESTESIOLOGICA 67 (2001): 683-92.
