L’indicazione principale per i blocchi del nervo sciatico è quella di fornire anestesia e analgesia nella chirurgia degli arti inferiori. Può essere eseguito da solo o in combinazione con blocchi del plesso lombare, a seconda della procedura chirurgica eseguita.
Si tratta di un blocco molto frequente che tutti gli anestesisti devono padroneggiare. Con l’uso degli ultrasuoni e della neurostimolazione, possiamo eseguire il blocco attraverso molteplici approcci, con la massima efficienza e poche complicazioni.
ANATOMIA
Il plesso sacrale è costituito dalla giunzione del tronco lombosacrale (L4-L5) e dai rami anteriori dei primi tre nervi sacrali (S1-S3). Ai fini pratici, possiamo dire che il plesso sacrale è formato dalle radici (L4-S3) e innerva l’arto inferiore e il cinto pelvico.
Il plesso sacro dà origine a diversi nervi collaterali. Dalle divisioni anteriori hanno origine: il nervo gluteo superiore (L4-S1), il nervo gluteo inferiore (L5-S2) e il nervo per il piriforme (S1-S2). Dalle divisioni posteriori: il nervo per il quadrato del femore e gemello inferiore (L4-S1), il nervo per l’otturatore interno e gemello superiore (L5-S1-S2), il nervo perforante cutaneo (S2-S3) e il nervo cutaneo femorale posteriore (S1-S3). Nel 50% dei casi, il nervo cutaneo femorale posteriore si fonde con il nervo gluteo inferiore e viene chiamato nervo sciatico minore.
Il ramo terminale del plesso sacrale è il nervo sciatico (L4-S3), a sua volta formato da due componenti (tibiale e peroneo) racchiusi da una guaina comune.
IL NERVO SCIATICO
Si considera il nervo principale proveniente dal plesso sacrale, chiamato anche nervo sciatico maggiore. È il nervo più lungo e più spesso del corpo. Fornisce l’innervazione sensitivo-motoria dell’arto inferiore, insieme al plesso lombare.
ORIGINE: Proviene dai rami lombari di L4-L5 e sacrali (S1-S2-S3) ed è formato dal nervo tibiale e dal nervo peroneo comuni dalla sua origine.
TRAGITTO: Dopo aver lasciato il bacino attraverso il forame sciatico maggiore sotto il muscolo piramidale, scende sostenuto dai muscoli otturatore interno, gemello e quadrato femorale fino a raggiungere la parte posteriore della coscia tra l’ischio e il grande trocantere.
Uscendo dalla regione glutea, segue un percorso rettilineo attraverso la regione posteriore della coscia tra il muscolo grande adduttore in profondità e coperto dai muscoli bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso, fino alla fossa poplitea, dove i suoi due componenti (tibiale e peroneo) si separano ad una distanza variabile dalla piega poplitea, tra 3 e 7 centimetri.
Lungo il suo corso attraverso la coscia, la componente tibiale innerva i muscoli ischio tibiali e la testa lunga del bicipite femorale, e la componente peroneale la testa corta del bicipite. Sotto il ginocchio entrambi i nervi danno rami multipli che innervano la gamba e il piede, eccetto la pelle della faccia mediale della gamba e il malleolo interno, che dipende dal nervo safeno.
RELAZIONI ANATOMICHE: Alla sua origine, il nervo sciatico è in relazione con il bordo inferiore del muscolo piramidale. Medialmente al nervo sciatico scenderà il nervo cutaneo femorale posteriore della coscia chiamato anche nervo sciatico minore (nervo sensitivo che innerva la zona cutanea posteriore della coscia).
1. M. piramidale.
2. N. Sciatico.
3. N. cutaneo femorale posteriore.
4. M. bicipite femorale.
5. M. Semimembranoso.
6. M. Semitendinoso.
Nella regione glutea il nervo è coperto dal muscolo grande gluteo e corre attraverso il canale tra l’ischio e il grande trocantere. Corre insieme al ramo discendente dell’arteria ischiatica e al nervo cutaneo femorale posteriore della coscia.
Il nervo sciatico nella sua discesa verso la coscia lascia la regione glutea e raggiunge la zona sottoglutea, dove diventa più superficiale, senza strutture vascolari vicine. Dobbiamo tenere presente che il nervo sciatico minore o nervo cutaneo femorale posteriore della coscia, in questa zona, è lontano dal nervo sciatico maggiore; quindi, un blocco a questo livello bloccherà il nervo sciatico senza bloccare il nervo cutaneo femorale posteriore della coscia.
Nella coscia, il nervo sciatico corre tra i muscoli bicipite femorale (laterale) e i muscoli semimembranoso e semitendinoso (che sono mediali). Successivamente, nella maggior parte dei casi, quando raggiunge l’apice della fossa poplitea, il nervo sciatico si divide nei suoi rami terminali: il nervo sciatico tibiale o popliteo interno e il nervo sciatico peroneo o popliteo esterno. In alcuni casi questa divisione può avvenire in un punto più alto, nella regione posteriore della coscia, nella regione glutea, nella pelvi o anche all’origine del nervo stesso.
1. Nervo sciatico.
2. N. Tibiale.
3. N. Peroneo.
4. N. Surale laterale cutaneo.
5. M. Bicipite femorale.
6. M. Semitendinoso.
7. M. Semimembranoso.
RAMI TERMINALI: Ce ne sono due: il nervo sciatico popliteo esterno o peroneo comune, che innerva i muscoli e i tessuti della regione antero-esterna della gamba e la regione dorsale del piede, e il nervo sciatico popliteo interno o tibiale, che innerva i muscoli della regione posteriore della gamba, la pianta del piede e i tessuti della regione plantare.
INDICAZIONI PER IL BLOCCO DEL NERVO SCIATICO
Il blocco del nervo sciatico è indicato in numerosi interventi chirurgici dell’arto inferiore tra cui evidenziamo:
- Chirurgia dell’anca, del ginocchio e della caviglia.
- Procedure osteoligamentose e meniscopatie del ginocchio.
- Fratture ossee del femore, della tibia e del perone.
- Chirurgia del piede (fratture, alluce valgo, ecc.).
CONTROINDICAZIONI PER IL BLOCCO DEL NERVO SCIATICO
Come per gli altri blocchi: infezione nella zona di puntura, disturbi della coagulazione e puntura in zone non comprimibili, allergia agli anestetici locali che vogliamo usare, neuropatie nel territorio del nervo sciatico e rifiuto del paziente.
APPROCCI ECOGUIDATI AL BLOCCO DEL NERVO SCIATICO
Il nervo sciatico permette diversi approcci possibili lungo l’estremità inferiore. Le principali tecniche di blocco del nervo sciatico sono l’approccio posteriore prossimale a livello del gluteo, l’approccio anteriore a livello della coscia e l’approccio posteriore a livello della fossa poplitea.
Il vantaggio dell’approccio prossimale posteriore a livello del gluteo è la possibilità di bloccare le due componenti del nervo sciatico (nervo tibiale e nervo peroneo) e il nervo cutaneo femorale posteriore della coscia con una sola puntura, ottenendo così un blocco più completo. L’approccio anteriore a livello della coscia permette di eseguire un blocco del nervo sciatico senza la necessità di mobilizzare il paziente, cioè in posizione supina. Mentre l’approccio posteriore nella fossa poplitea è un blocco relativamente semplice, poiché utilizza l’arteria poplitea come riferimento vascolare, il che facilita la localizzazione del nervo sciatico e delle sue due componenti.
APPROCCIO GLUTEO POSTERIORE
Per gli approcci al nervo sciatico a livello dei glutei, il paziente deve essere posto nella cosiddetta posizione Sims, decubito laterale con flessione del ginocchio e dell’anca dell’arto inferiore da bloccare. L’anestesista sarà posizionato sul lato dell’arto da bloccare con L’ecografo di fronte a lui. Useremo una sonda convex a bassa frequenza (2-5 MHz), profondità di scansione tra 6-9 cm e un ago ecogenico di 80-120 mm.
Localizzazione ecografica: A livello dei glutei, identificheremo due riferimenti ossei, la tuberosità ischiatica (TI) medialmente e il trocantere maggiore (TM) lateralmente. Dopo averli identificati, uniremo questi riferimenti per mezzo di una linea e localizzeremo il punto medio. Posizioneremo la nostra sonda su questa linea e scivoleremo lungo di essa per identificare le diverse strutture che ci aiuteranno a localizzare il nervo sciatico, che troveremo tra i muscoli grande gluteo (GG) e quadrato femorale (QF).
Paziente in posizione Sims che permette la localizzazione del trocantere maggiore (TM) e della tuberosità ischiatica (TI). Posizionare la sonda convessa nel punto medio della linea tracciata tra queste strutture, visualizzando il nervo sciatico (NS) tra di loro e in relazione ai muscoli grande gluteo (GG) e quadrato femorale (QF).
APPROCCIO SCIATICO ANTERIORE
In questo approccio, il paziente viene messo in posizione supina con una leggera rotazione esterna dell’arto inferiore da bloccare. L’anestesista può essere posizionato sul lato controlaterale dell’arto inferiore da bloccare con l’ecografo davanti a sé, con l’idea di eseguire la puntura da mediale a laterale, in piano rispetto alla sonda. Useremo una sonda convex a bassa frequenza (2-5 MHz) e un ago ecogenico da 80-120 mm.
Localizzazione ecografica: posizionare la sonda ecografica 8-10 centimetri sotto la piega inguinale, identificando il compartimento anteriore della coscia con i vasi femorali, ad un livello più profondo troveremo il compartimento mediale con il muscolo grande adduttore, e poi il compartimento profondo con i muscoli ischio tibiali. Tra il compartimento mediale e quello posteriore identificheremo il nervo sciatico.
Paziente in posizione supina, che permette di eseguire il blocco senza mobilizzare il paziente. L’anestesista si posiziona sul lato controlaterale all’arto da bloccare per eseguire la puntura in piano.
L’immagine ecografica mostra i vasi femorali nel compartimento anteriore della coscia, il femore e il nervo sciatico tra il compartimento mediale e posteriore.
APPROCCIO SCIATICO POPLITEO
Il paziente deve essere posizionato in posizione prona, con l’anestesista sul lato dell’arto da bloccare e l’ecografo di fronte al paziente. Useremo una sonda lineare ad alta frequenza e un ago ecogeno di 80-120 mm.
Localizzazione ecografica: Inizialmente posizioneremo la sonda ecografica nella piega poplitea, dopo aver visualizzato ecograficamente l’arteria e la vena poplitea come due strutture anecoiche, identificheremo le due componenti del nervo sciatico (nervi tibiale e peroneo) superficiali ai vasi. Inizialmente localizzeremo l’arteria poplitea e il nervo tibiale in relazione intima, superiore ad essa; successivamente localizzeremo il nervo peroneo, laterale e superiore all’arteria. Spostando la sonda a ultrasuoni prossimalmente, verso la natica, visualizzeremo come il nervo peroneo e il nervo tibiale si uniscono per formare il tronco comune del nervo sciatico.
Paziente in posizione prona che permette di localizzare per mezzo di una sonda lineare le due componenti del nervo sciatico, i nervi tibiale (NT) e peroneo (NP), superiormente all’arteria poplitea (AP).
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BIBLIOGRAFIA
Tornero C, Aliaga L, Belda J, Carmona P, Gomar C, Roqués V. Anestesia. Fondamenti e gestione clinica. 1a edizione. Editorial médica Panamericana, 2015.
Tornero C, Roqués V, Hernando J, Aliaga L. Fundamentos de Anestesia Regional. 2a edizione. Editorial médica Panamericana, 2016.
