A livello nazionale e internazionale è noto il protocollo SIP (Safe Insertion of PICCs) sviluppato dal gruppo GAVECELT, Il protocollo consiste in 8 semplici strategie o metodiche, da attuare in modo consistente in tutti i casi di impianto di PICC.
L’adozione sistematica degli 8 punti del protocollo tende a minimizzare o azzerare ognuna delle complicanze potenzialmente associate al posizionamento di un PICC:
- insuccesso della manovra (punti 1, 2 e 5)
- puntura arteriosa accidentale (4, 5)
- danno nervoso (4, 5)
- aritmie (7)
- malposizionamenti (6, 7)
- malfunzionamenti (7)
- trombosi venosa (3, 7, 8)
- dislocazione (8)
- infezione (1)
Questi sono gli 8 punti del protocollo SIP:
1) LAVAGGIO DELLE MANI, TECNICA ASETTICA E MASSIME PROTEZIONI DI BARRIERA
Il lavaggio adeguato delle mani prima della manovra è una delle strategie comportamentali più efficaci nel ridurre il rischio infettivo, così come l’adozione di massime protezioni di barriera (guanti sterili, camic e sterile, mascherina non sterile, berretto non sterile, nonché ampio campo sterile in grado di coprire tutto il paziente). L’adozione di un ampio campo sterile è particolarmente importante nell’ambito dei PICC, dove il rischio di contaminazione durante la manipolazione di cateteri, mandrini e guide metalliche di particolare lunghezza è assai elevato. La preparazione della cute va attuata utilizzando come antisettico la clorexidina al 2% in soluzione alcoolica. (cfr Linee guida EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009)
2) ESPLORAZIONE ECOGRAFICA DI TUTTE LE VENE DELLE BRACCIA E DEL COLLO
Prima di scegliere la vena da incannulare, è opportuno esaminare con l’ecografo – bilateralmente – le vene profonde del braccio (basilica, brachiali) e del collo (ascellare, succlavia, giugulare interna, anonima) così da escludere eventuali anomalie anatomiche o pregresse trombosi venose, e poter scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo della manovra. Le vene profonde del braccio dovrebbero essere valutate sia con che senza laccio emostatico. (cfr. Linee guida INS 2006, Raccomandazioni AVA)
3) SCELTA DELLA VENA PIU’ APPROPRIATA, AL TERZO MEDIO DEL BRACCIO, DI CALIBRO ADEGUATO AL CATETERE DA INSERIRE
Per ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere incannulata ad appropriata distanza sia dal gomito che dall’ascella. Per minimizzare il rischio di trombosi venosa periferica PICC correlata,è bene scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del diametro del catetere (ovvero il cui diametro in millimetri sia pari o superiore al diametro del catetere in French):
- catetere 3 Fr: vena 9 Fr (3 mm) o più grande
- catetere 4 Fr: vena 12 Fr (4 mm) o più grande
- catetere 5 Fr: vena 15 Fr (5 mm) o più grande
- catetere 6 Fr: vena 18 Fr (6 mm) o più grande
(cfr. Raccomandazioni INS e AVA)
4) CHIARA IDENTIFICAZIONE ECOGRAFICA DI NERVO MEDIANO E DELL’ARTERIA BRACHIALE
Il metodo più efficace per evitare un danno accidentale del nervo mediano è la diretta identificazione ecografica del nervo prima e durante la venipuntura. Il metodo più efficace per evitare una puntura arteriosa accidentale è di identificare e visualizzare l’arteria brachiale prima e durante la venipuntura. Mentre la puntura arteriosa accidentale può comportare ematomi locali di varia entità ma pur sempre reversibili, il danno al nervo mediano può associarsi a gravi sequele anche permanenti. L’identificazione ecografica di queste strutture ‘pericolose’ prevede (a) un training adeguato, (b) una strumentazione ecografica adeguata.
(cfr. raccomandazioni INS e AVA)
5) VENIPUNTURA ECOGUIDATA
La venipuntura ecoguidata di una vena profonda del braccio (basilica o brachiale), situata idealmente a non più di 2 cm dal piano cutaneo, è la tecnica standard per l’incannulazione venosa per il posizionamento di un PICC. Il posizionamento di un PICC a livello del gomito o del terzo distale del braccio previo incannulamento non ecoguidato di una vena visibile o palpabile è una manovra oramai da sconsigliare, poiché associata ad un elevato rischio di insuccessi, malposizioni, complicanze trombotiche e infettive. Si raccomanda l’utilizzo di kit di microintroduzione con aghi ecogenici di piccolo calibro (21G) e guide metalliche sottili (0.018″) con punta dritta e morbida in nitinol. (cfr. raccomandazioni INS e AVA, linee guida ESPEN 2009)
6) CONTROLLO ECOGRAFICO DELLA VENA GIUGULARE INTERNA DURANTE LA PROGRESSIONE DEL CATETERE
Durante l’inserzione del catetere, è bene visualizzare ecograficamente la vena giugulare interna omolaterale e comprimerla con la sonda ecografica, così da facilitare il passaggio del catetere dalla vena succlavia alla vena anonima. Dopo la manovra, si raccomanda di verificare con la sonda ecografica l’assenza del catetere da entrambe le vene giugulari. (cfr. raccomandazioni INS e AVA, linee guida ESPEN 2009)
7) UTILIZZARE IL METODO DELL’ECG INTRACAVITARIO PER VERIFICARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA
Il metodo dell’ECG intracavitario è un sistema economico, efficace, semplice e sicuro, per verificare la posizione centrale della punta del PICC durante la procedura stessa. Un posizionamento corretto della punta (in prossimità della giunzione cavo-atriale) riduce significativamente il rischio di aritmie, di malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibrosa pericatetere (‘fibrin sleeve’) e di trombosi venosa centrale PICC-correlata. La verifica durante la manovra (piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante radiografia del torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la cui punta non è stata posizionata in sede corretta. (cfr. linee guida ESPEN 2009)
8) FISSARE IL PICC ALLA CUTE MEDIANTE UN SUTURELESS DEVICE
Ogni qualvolta sia possibile, è bene fissare il PICC alla cute del paziente non con un punto di sutura, bensì mediante un apposito ‘sutureless device’. L’utilizzo di tali dispositivi si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di infezioni, di dislocazioni, e di trombosi locali. Idealmente, il ‘sutureless device’ dovrebbe essere utilizzato insieme ad una medicazione trasparente semipermeabile, la quale però – in caso di secrezione ematica dal punto di emergenza cutanea del PICC – potrebbe essere controindicata nelle prime 24 ore dopo l’inserzione; in tal caso, sarà bene posizionare una medicazione garzata, da sostituire non appena possibile con una medicazione trasparente. (cfr. linee guida INS 2006, ESPEN 2009)
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BIBLIOGRAFIA
Tutte le linee guida e raccomandazioni citate sono disponibili sul sito www.gavecelt.info
